paraneoplastiniai sindromai. Virškinimo trakto paraneoplastiniai sindromai. Hematologiniai paraneoplastiniai sindromai

Gydytojai jau seniai žino, kad piktybiniai navikai ne tik sukelia vietinius simptomus (skausmą, kraujavimą ir kt.), bet ir turi daugybę nespecifinio poveikio organizmui, nepriklausomai nuo naviko proceso pobūdžio, vietos ir masto. Terminas „paraneoplastinis sindromas“ buvo įvestas palyginti neseniai, 1948 m.

PARANEOPLASTINIS SINDROMAS(PNS) klinikines ir laboratorines apraiškas, kurias sukelia ne vietinis pirminio ar metastazavusio naviko augimas, o nespecifinės reakcijos įvairūs kūnai ir biologiškai aktyvių medžiagų sistemos arba negimdinis navikas.

PNS išmanymas yra svarbus visų specialybių gydytojams, nes įvairios lokalizacijos navikai tam tikrose stadijose iki lokalinių simptomų atsiradimo gali pasireikšti nespecifiniais požymiais, kurie klaidingai interpretuojami kaip savarankiškos odos, sąnarių, inkstų ir kt. ligos. , viena vertus, gali būti pradėtas nepagrįstas gydymas, kita vertus, vėluojama onkologinė paieška ir pavėluotas naviko atpažinimas.

Bendrosios PNS charakteristikos

Atsižvelgiant į klinikinių ir laboratorinių apraiškų pobūdžio ir sunkumo įvairovę, atsiradimo chronologiją, tolesnę eigą, yra keletas bendri ženklai ir PNS modeliai:

patogenetiniai mechanizmai;

Vystymasis tik esant piktybiniams navikams;

Nespecifinės klinikinės ir laboratorinės apraiškos;

Lygiagretumo su vietiniais naviko simptomais trūkumas;

Galimybė atsirasti iki vietinių naviko simptomų atsiradimo;

Atsparumas nuolatiniam gydymui;

Po to išnykti radikalus gydymas navikai ir atsinaujinimas po atkryčio.

PNS vystymosi patogenezėje svarbios imuninės sistemos reakcijos, reaguojant į naviko buvimą, imunologiškai svetimą antigeną. Būtent šis mechanizmas vyksta vystantis klinikiniams dermatomiozito simptomams kai kurių navikų fone, reumatoidinis artritas, autoimuninė hemolizinė anemija ir kitos sisteminės apraiškos. Kitas patogenetinis PNS mechanizmas – negimdinė biologiškai aktyvių medžiagų (hormonų, interleukinų ir kt.) gamyba navikinių ląstelių, kurios formuoja tam tikras apraiškas (Kušingo sindromas, karščiavimas, eritrocitozė ir kt.).

PNS ypatybė yra tai, kad jie atsiranda tik su piktybiniais navikais. Pleuros efuzijos ir ascito išsivystymo mechanizmas pacientams lieka neaiškus. gerybinis navikas kiaušidės (Meigso sindromas).

Galima kalbėti apie tam tikrą atskirų PNS „prisirišimą“ prie tam tikros lokalizacijos ir morfologinės sudėties navikų (hipertrofinė osteoartropatija sergant avižų ląstelių plaučių vėžiu, hiperkalcemija sergant daugybine mieloma, juodoji acanthosis sergant skrandžio vėžiu ir kt.). Tačiau nėra griežtų klinikinių ir laboratorinių PNS apraiškų tam tikrų navikų atveju. Be to, daugelis klinikinių ir laboratorinių požymių, į kuriuos atsižvelgiama PNS sistemoje, atsiranda, kai neoplastinės ligos(hipertrofinė osteoartropatija sergant pūlingomis plaučių ligomis, mazginė eritema sergant sarkoidoze ir kt.) arba kaip savarankiškos ligos ir sindromai (autoimuninė hemolizinė anemija, Kušingo sindromas ir kt.).

PNS atsiradimo chronologija, susijusi su vietinių pirminio naviko simptomų atsiradimu, gali būti skirtinga. Kai kuriais atvejais prieš PNS rašoma vietiniai simptomai navikai, kitose - atsiranda kartu su jais ir galiausiai gali atsirasti patikrinus naviko procesą. Didžiausi sunkumai kyla situacijose, kai įvairios PNS (karščiavimas, odos pažeidimai, tromboflebitas) prieš vietinės apraiškos naviko augimą ir yra traktuojami kaip savarankiškos ligos ar sindromai, dėl kurių reikia skirti tinkamą gydymą. Reikia pabrėžti, kad daugeliu atvejų PNS yra atsparus gydymui (gliukokortikoidams, nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo, antikoaguliantams ir kt.) ir linkęs atsinaujinti (pasikartojanti mazginė eritema, migruojantis tromboflebitas). Tuo pačiu metu PNS gali susilpnėti arba net išnykti gydant naviką ( chirurginis pašalinimas, chemoterapija) ir vėl atsiranda, kai navikas atsinaujina arba metastazuoja. Galimas kelių PNS derinys su įvairiomis klinikinėmis ir laboratorinėmis apraiškomis, o tai apsunkina naviko diagnostiką ir savalaikį atpažinimą.

Paraneoplastiniai sindromai gali atsirasti dėl:
vienas). Įvairių medžiagų auglys gamina.
2). Absorbcija naviko būtinas organizmui medžiagų.
3). Priešnavikinio imuninio atsako išsivystymas, kuris tampa per didelis ir virsta sindromu.
Augliai gali išskirti kai kuriuos hormonus, kai kuriuos augimo faktorius ir citokinus (pvz., IL-1 ir TNF), antikūnus (pvz., sergant Lambert-Eaton sindromu).

Odos apraiškos

Paraneoplastinės apraiškos dažnai yra lokalizuotos ant odos. Yra kelios dešimtys dermatozių, kurios atsiranda sergant piktybiniais navikais, tačiau ne visos yra vienodos diagnostinė vertė. Tarp odos PNS didžiausias klinikinė reikšmė turi: juoda akantozė; žiedas išcentrinė eritema Daria; herpetiformis dermatitas Dühring; suaugusiųjų niežulys; odos niežulys; mazginė eritema; panikulitas.

Atsižvelgiama į klasikinę PNS su odos apraiškomis juoda akantozė (papilinė-pigmentinė odos distrofija), kuri nustatoma daugiausia sergant skrandžio, kasos, tiesiosios žarnos vėžiu, rečiau – krūties, kiaušidžių vėžiu. Sergant krūties ir plaučių vėžiu, visada yra metastazių pilvo ertmė. Juodosios akantozės buvimas ypač įtartinas vyresniems nei 40–50 metų žmonėms, kuriems, remiantis įvairiais šaltiniais, ši dermatozė yra susijusi su navikais. virškinimo trakto 60-100% atvejų. Kliniškai juodajai akantozei būdinga odos pigmentacija nuo pilkos kavos iki juodos, karpos išaugos, hiperkeratozė. Maždaug pusei pacientų ant burnos ertmės gleivinės, lytines lūpas, yra papiliarinės išaugos. Procesas lokalizuotas daugiausia ant kaklo, pažasties ertmėse, alkūnėse, šlaunies-kirkšnies raukšlėse, aplink bambą, išangę, ant išorinių lytinių organų.

Išcentrinis žiedinė eritema Daria Jai būdingi blyškiai rausvi, edeminiai, nepleiskanojantys (dažniau) raudoni bėrimai ant kamieno, rečiau ant kaklo ir galūnių. Bėrimo elementai turi paaukštintą kraštą ir įdubusį centrą su normalia odos spalva. Darier eritema linkusi į periferinį radialinį augimą („išcentrinė“ eritema). Dažniau serga krūties ir virškinimo trakto vėžiu.

Duhringo herpetiforminis dermatitas priklauso vadinamųjų cistinių (pūslinių-pūslinių) dermatozių grupei. Kliniškai jam būdingi polimorfiniai bėrimai eriteminiame fone mazgelių, dėmių, pūslelių, pūslelių pavidalu, kurie sugrupuoti į židinius, kartais suformuojant keistas figūras. Bėrimus lydi stiprus niežėjimas ir jie daugiausia lokalizuoti simetriškose galūnių, pečių ir kamieno lenkiamojo paviršiaus srityse. Būdingas bėrimų paūmėjimas tepant odą jodo turinčiais preparatais. Dühringo dermatitas gali būti stebimas daugelyje įvairių lokalizacijų piktybinių navikų.

Niežai (niežulys) gali pasireikšti keliais mažais tankiais mazgeliais, kurių paviršiuje susidaro pūslelė su seroziniu turiniu. nes stiprus niežėjimas mazgeliai kartais pasidengia serozine-kruvina pluta. Ekskoriacijos gali užsikrėsti.

Odos niežulys be specifinių bėrimų, jis gali pasirodyti kaip PNS gerokai anksčiau nei kiti piktybinio naviko pasireiškimai. Niežulys, kaip taisyklė, yra apibendrintas, bet gali būti ir lokalizuotas (nosis, išangės sritis, vulva). Kai kuriais atvejais, esant plačiai paplitusiam naviko procesui, yra ilgalaikis kojų, šlaunų vidinės dalies, viršutinės kūno dalies ir tiesiamųjų raumenų niežėjimas. viršutinės galūnės. Esant ilgalaikiam ir intensyviam niežėjimui, atsiranda odos įbrėžimų, dėl nuolatinės trinties nagai įgauna padidėjusį blizgesį ("poliruotų" nagų simptomas) nagų plokštelės. Nepaisant to, kad niežulys pasireiškia sergant įvairiomis ne navikinėmis ligomis (cholestaze, diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas ir kt.), yra be priežasties odos niežulys, ypač vyresnio amžiaus žmonėms ir senatvė, reikia pašalinti naviko procesą.
Mazginė eritema reiškia gilų odos vaskulitą ir jam būdingas skausmingų ryškiai raudonų tankių mazgų atsiradimas ant kojų odos. Dažnai pakyla temperatūra, skauda sąnarius. Po 2-3 savaičių mazgai dažniausiai išnyksta be pėdsakų. Galimas pasikartojantis kursas. Kartu su neoplastinėmis ligomis mazginė eritema gali atsirasti sergant streptokokinėmis infekcijomis, rečiau sergant kitomis infekcijomis, tuberkulioze, sarkoidoze.

Weberio-krikščioniškas panikulitas yra nespecifinis židininis poodinio riebalinio audinio uždegimas, kuriam būdingi poodiniai mazgai, dažniau lokalizuoti galūnėse. Virš jų esanti oda yra hiperemija, kartais mazgai tampa nekroziniai ir susidaro opos, kurios vėliau randai. Per kelis mėnesius mazgai gali spontaniškai išnykti ir vėl atsirasti. Manoma, kad 5-10% pacientų, sergančių pannikulitu, turi naviko ligą.

Neurologinės vėžio apraiškos

Patogenezė. Daugelio priežastys ir patogenezė neurologinės apraiškos vėžys nežinomas. Įvairūs simptomai paaiškinama įvairiais mechanizmais. 1888 m. Oppenheimas pasiūlė, kad navikai gali išskirti neurotoksines medžiagas. Šiuo metu nėra žinomo paraneoplastinio sindromo su šiuo mechanizmu. Nervų sistema gali būti antriškai paveikta dėl naviko išskiriamų hormonų (AKTH, prieskydinės liaukos hormono) ir citokinų (TNF ir IL).

Paraneoplastinis sindromas gali atsirasti dėl oportunistinės infekcijos. Progresuojantį daugiažidininį encefalitą paraneoplastinio sindromo metu sukelia JC virusas. 12,5% pacientų, sergančių paraneoplastiniu neurologiniu sindromu (įskaitant paraneoplastinę smegenėlių degeneraciją ir limbinį encefalitą), CSF aptinkamas 14-3-3 baltymas, kuris pasireiškia Creutzfeldt-Jakob liga. Kol kas neaišku, kokį vaidmenį 14-3-3 baltymas vaidina paraneoplastinio sindromo vystymuisi, ir atliekami tyrimai.

Kitas galimas mechanizmas yra biocheminių medžiagų pasisavinimas navikinių ląstelių. Pavyzdžiui, esant dideliems metastazavusiems karcinoidiniams navikams, encefalopatija išsivysto dėl to, kad navikas pasisavina triptofaną ir niaciną. Tačiau nėra žinoma daugiau navikų, kurie dėl šio mechanizmo sukeltų šį sindromą. Be to, neaišku, kaip maži navikai gali absorbuoti daugybę medžiagų tiek, kad išsivysto jų nepakankamumas.

Daugelis sindromų atsiranda dėl T ląstelių mechanizmo. Pacientų, sergančių paraneoplastiniu sindromu, CNS tyrimas parodo uždegiminio infiltrato (įskaitant T ląsteles) intensyvumą. Dauguma neurologinių paraneoplastinių sindromų išsivysto autoimuniniu mechanizmu. Kai kurie navikai gamina antigenus, kurie paprastai gaminami tik CNS. Imuninė sistema reaguoja į šiuos antigenus ir atakuoja nervų sistema. Su autoantikūnų gamyba siejama poūmė smegenėlių degeneracija, optinis neuritas, opsoklonusas-mioklonusas, poūmė sensorinė neuropatija, myasthenia gravis, miasteninis Lambert-Eaton sindromas. Lambert-Eaton sindromas yra gerai aprašytas, kai mieloceliulinio plaučių vėžio atveju susidaro autoantikūnai prieš įtampos priklausomus kalcio kanalus.

Encefalomielitas

Encefalomielitas yra morfologiškai apibūdintas uždegiminė reakcija, perivaskulinė limfocitinė infiltracija, limfocitų kaupimasis smegenyse. Priklausomai nuo pažeidimo vietos, pasireiškimai gali būti labai skirtingi. Pavyzdžiui, kai dalyvauja procese nugaros smegenys gali būti skersinis mielitas arba motorinė neuropatija, su simpatinės NS pažeidimu – ortostatinė hipertenzija. Lieka nežinoma, kodėl skirtingi žmonės pažeidžiamos įvairios CNS dalys. Gydymas nėra išvystytas, o pažeidimai sukelia stiprų silpnumą.

Smegenėlių degeneracija

Kliniškai apibūdinta smegenėlių simptomai- ataksija, dizartrija, disfagija ir patogenetiškai - smegenėlių Purkinje ląstelių pažeidimas. Tai yra labiausiai paplitęs neurologinis paraneoplastinis sindromas. Tai pasireiškia 1% vėžiu sergančių pacientų. Paprastai tai pasireiškia smulkialąsteliniu plaučių vėžiu, kiaušidžių vėžiu, limfomomis (ypač Hodžkino), krūties vėžiu.

Daugeliu atvejų neurologiniai simptomai atsiranda prieš naviko atradimą mėnesiais ar metais. Pradžia paprastai būna staigi, su simetriška rankų ir kojų ataksija, progresuojanti per kelias savaites ar mėnesius. Paprastai yra dizartrija, o kartais ir nistagmas. Seropozityvūs pacientai „progresuoja“ greičiau. Paprastai būdinga lengva ar vidutinio sunkumo demencija. MRT ir KT nenustato jokių anomalijų, tik įjungta galutiniai etapai- lengva smegenėlių atrofija. CSF gali būti normalus, bet dažniausiai pasireiškia pleocitozė ir padidėjęs baltymų kiekis. CSF dažnai būna padidėjęs Ig G ir yra oligokloninių medžiagų.

Keletas autoantikūnų buvo susiję su smegenėlių degeneracija. Jų titras CSF yra didesnis nei kraujyje, o tai rodo jų gamybą CNS. Dažniausiai aptinkami autoantikūnai yra anti-Yo (polikloniniai Ig G klasės antikūnai prieš Purkinje ląsteles). Paprastai jie randami moterims, kurios kartu serga krūties, kiaušidžių, moterų lytinių organų vėžiu.

Kiti pacientai neturi anti-Yo autoantikūnų, bet turi anti-neuronų branduolinių 1 tipo autoantikūnų (anti-Hu) ir anti-Ri antikūnų. Anti-Hu taip pat yra susijęs su paraneoplastiniu encefalomielitu ir sensorine neuropatija. Sergant Hodžkino liga ir kai kuriais kitais navikais, ne specifiniai antikūnai nėra atrasti.

AT retais atvejais galima remisija, daugiausia pacientams, sergantiems Hodžkino liga ir nesant antikūnų prieš Purkinje ląsteles.

limbinis encefalitas

Paraneoplastinis limbinis encefalomielitas - reta komplikacija sėklidžių vėžys, smulkialąstelinis plaučių vėžys ir kai kurie kiti navikai. Taip pat gali atsirasti nesant vėžio. Patologiškai sindromui būdinga neuronų mirtis migdoliniame kūne, hipokampe ir žievėje. Dažniausiai būna gliozė, infiltracija kraujagyslės limfocitai, mikroglijos mazgeliai. Klinika pasireiškia poūmiu asmenybės sutrikimo išsivystymu ir trumpalaikės atminties sutrikimu. Rečiau gali pasireikšti traukuliai, haliucinacijos, dehoorientacija. Anti-Ta autoantikūnai randami pacientams, sergantiems limbiniu encefalitu ir sėklidžių vėžiu. efektyvus gydymas ne. Paskelbta, kad gydant naviką pagerėja.

Paraneoplastinis opsoklonusas-mioklonusas

Opsoclonus – periodiškas nestabilumas akių obuoliai, pasižymi didelės amplitudės, autonomišku, chaotišku, draugišku akių judesiu. Dažnai siejama su vietine mioklonija ir ataksija. Opsoclonus nagrinėjamas dviem aspektais. Vaikai gali turėti opsokloniją dėl virusinė infekcija kuris veikia smegenis. Rečiau opsoklonusas (su mioklonija arba be jo) išsivysto kaip paraneoplastinio sindromo dalis. Vaikams opsoklonija dažniausiai pasireiškia neuroblastoma ir pasireiškia 2% vaikų, sergančių šiuo naviku. Maždaug 50% sergančiųjų opsoklonija turi neuroblastomą. Paraneoplastinis opsoklonusas-mioklonusas vaikams reaguoja į gydymą kortikosteroidais. Tačiau kai kurių tyrimų metu liekamieji neurologiniai reiškiniai buvo pastebėti 69 % atvejų.

Suaugusiesiems opsoklonusas-mioklonusas yra mažiau paplitęs ir rečiau susijęs su naviku. Tik 20% turi auglį ir daugeliu atvejų tai yra plaučių navikas. Kaip ir daugelio kitų neurologinių paraneoplastinių sindromų atveju, neurologiniai simptomai paprastai būna prieš diagnozuojant vėžį. Lengva pleocitozė dažniausiai nustatoma likvore ir nedidelis padidėjimas voverė. MRT ir KT paprastai nerodo jokių pakitimų. Gydymas neveiksmingas. Kai kuriems pacientams randama anti-Hu ir anti-Ri antikūnų.

Su vėžiu susijusi retinopatija

Fotoreceptorių degeneracija tinklainėje yra retas paraneoplastinis sindromas. Dažniausiai (90%) pasireiškia smulkialąsteliniu plaučių vėžiu. Bet tai gali būti su melanoma ir kitais navikais. Yra tinklainės strypų, kūgių, ganglioninių ląstelių degeneracija. Dažniausiai nustatoma ir išorinio tinklainės sluoksnio limfocitinė infiltracija. Kliniškai nustatomas jautrumas šviesai, skotomos, arteriolių skersmens sumažėjimas. Dažnai sumažėja spalvų matymas, naktinis aklumas, sumažėja regėjimo aštrumas. CSF paprastai yra normalus. Kai kuriais atvejais autoantikūnai nepatenka į tinklainės ląsteles. Kortikosteroidai kartais pagerina regėjimo organo funkcijas.

Poūmi sensorinė neuropatija

Poūmi sensorinė neuropatija yra retas paraneoplastinis sindromas, kuriam būdingas galūnių jutimo praradimas. Tai dažniau pasitaiko be vėžio ir dažniausiai siejama su pirminiu Sjögreno sindromu. Daugeliu atvejų sensorinė neuropatija atsiranda prieš diagnozuojant vėžį, 20% ji išsivysto vėžio fone. 90% atvejų tai pasireiškia smulkialąsteliniu plaučių vėžiu. Moterys serga dažniau nei vyrai.

Patologiniai pakitimai randami užpakalinių šaknų ir Gaserijos ganglijose. Dažnai būna limfocitinė infiltracija ganglijai ir antrinis nugaros smegenų užpakalinių stulpelių baltosios medžiagos praradimas. Pagrindinis klinikiniai simptomai- tai tirpimas, dilgčiojimas, galūnių skausmas. Jutimo praradimas tęsiasi kelias dienas ar savaites ir palaipsniui apima visas keturias galūnes, tada pakyla iki kamieno ir galvos. Prarandamos sausgyslės gilūs refleksai. Motorinė funkcija paprastai išsaugoma. Dauguma pacientų negali vaikščioti. Gydymas kortikosteroidais ir plazmaferezė yra neveiksmingi. Sindromas kartais pagerėja spontaniškai arba po naviko gydymo.

Poūmi motorinė neuropatija

Poūmi motorinė neuropatija dažniausiai siejama su Hodžkino liga ir kitomis limfomomis. Sindromui būdingas laipsniškas raumenų silpnumo padidėjimas be reikšmingo jutimo praradimo. Greitis nervinis laidumas normalus. Elektromiografija rodo inervacijos pažeidimą. CSF baltymų kiekis paprastai yra padidėjęs, tačiau pleocitozės nėra. Yra nugaros smegenų priekinių ragų ląstelių patologija, priekinių šaknų demielinizacija ir nugaros smegenų baltosios medžiagos demielinizacija. Hodžkino liga dažnai siejama su specifine motorine neuropatija – Guillain-Barré sindromu. Veiksmingo gydymo dar nerasta.

Sensomotorinė periferinė neuropatija

Mišri motorinė ir sensorinė neuropatija labai dažna vėžiu sergantiems pacientams. Daugeliu atvejų tai siejama su neurotoksine chemoterapija, netinkama mityba ir medžiagų apykaitos sutrikimai ir netaikoma paraneoplastinei. Aprašyti sensomotorinės neuropatijos atvejai sergant plaučių vėžiu. Neuropatijai būdingi „pirštinių ir kojinių“ tipo jutimo sutrikimai. Bulbarinės konstrukcijos paprastai yra nepažeistos. CSF yra normalus arba šiek tiek padidėjęs baltymų kiekis. Paprastai yra laidumo greičio pažeidimas išilgai nervinės skaidulos ir elektromiografijos metu - denervacijos požymiai. Histologiškai nustatoma aksonų degeneracija ir (arba) segmentinė demielinizacija. Specifinio gydymo nėra.

Miasteninis Lamberto-Eatono sindromas

Lamberto-Eatono sindromui būdingas sutrikęs impulsų laidumas neuroraumenų jungtyje, dėl kurio atsiranda raumenų silpnumas. Maždaug 40% pacientų, sergančių šiuo sindromu, vėžiu neserga. Moterys serga dažniau. 60% atvejų jis išsivysto su plaučių vėžiu.

Lamberto-Eatono sindromas išsivysto dėl to, kad antikūnai išeikvoja nuo įtampos priklausančius Ca kanalus. Dėl to sutrinka Ca patekimas į galinę aksono dalį ir sumažėja acetilcholino išsiskyrimas. Lambert-Eaton sindromas eksperimentiškai atkuriamas gyvūnams, įvedant Ig G iš sergančio žmogaus.

Kliniškai būdingas raumenų silpnumas ir nuovargis. Skirtingai nuo klasikinės myasthenia gravis, bulbariniai raumenys nėra paveikti, nors 30% serga disfagija. Maždaug pusei pacientų yra cholinerginės autonominės sistemos sutrikimas (burnos džiūvimas, impotencija).

Skirtingai nuo daugelio paraneoplastinių sindromų, Lambert-Eaton sindromas gerai reaguoja į gydymą plazmafereze, intraveniniu Ig skyrimu ir imunosupresiniu gydymu. Taip pat naudojamos medžiagos, didinančios siųstuvo išsiskyrimą (pvz., 3,4-diaminopiridinas). Piridostigminas pailgina 3,4-diaminopiridino poveikį, tačiau vienas yra neveiksmingas. Naviko gydymas taip pat pagerina.

Dermatomiozitas ir polimiozitas

Dermatomiozitas ir polimiozitas yra uždegiminės miopatijos, būdingos pagal ūminis vystymasis raumenų silpnumas su skausmu arba be jo. Dermatomiozitas turi klasikinį heliotropinį bėrimą ant veido, alkūnių ir kelių, be raumenų silpnumo. Daugeliu atvejų šios sąlygos yra idiopatinės ir tik 10% yra susijusios su naviku. Dažniau serga plaučių ir krūties vėžiu. Be raumenų silpnumo ir odos pažeidimų, kraujyje padaugėja kreatino kinazės. Raumenų biopsijos radiniai uždegiminiai infiltratai, skaidulų nekrozė, skaidulų atrofija. Standartinė terapija- imunosupresantai, įskaitant kortikosteroidus. Sindromo eiga yra nestabili.

Hematologinis PNS

Tarp kraujodaros audinio ir hemostatinės sistemos pokyčių, lydimų atitinkamų klinikinių apraiškų, pacientams, sergantiems „nehematopoetinės“ lokalizacijos piktybiniais navikais, dažniausiai pasitaiko: anemija, trombocitopenija, eritrocitozė, trombocitozė, eozinofilija, hiperkoaguliacinis sindromas ( DIC), hiperleukocitozė, kaulų čiulpų plazmocitozė, limfadenopatija.

Dažniausias piktybinių navikų „laboratorinis palydovas“ yra anemija , kuris suteikia pagrindo beveik visais anemijos atvejais įtarti navikinį procesą ir atlikti onkologinę paiešką. Tačiau čia tikslinga priminti, kad anemija sergant neoplastinėmis ligomis gali atsirasti dėl įvairių patogenetinių mechanizmų. Taigi, sergant skrandžio ir žarnyno navikais, jis vystosi Geležies stokos anemija dėl lėtinis kraujo netekimas; sergant skrandžio dugno vėžiu, anemija gali būti susijusi su vitamino B12 trūkumu ir metastazėmis Kaulų čiulpai tai atsiranda dėl kaulų čiulpų nepakankamumo. Iš paraneoplastinių anemijų dažniau pasitaiko hemolizinės anemijos, ypač autoimuninės ir vadinamosios mikroangiopatinės. Autoimuninė hemolizinė anemija dažniausiai išsivysto sergant limfoproliferacinėmis ligomis (limfogranulomatoze, lėtinė limfocitinė leukemija), bet gali būti ir su kitais navikais (skrandžio, plaučių, kiaušidžių vėžiu ir kt.). Mikroangiopatinės hemolizinės anemijos atsiranda dėl mechaninio eritrocitų naikinimo pačiame naviko audinyje arba fibrino gijų mikrokraujagyslėse vystantis DIC. Be to, paraneoplastinė anemija gali būti siejama su geležies persiskirstymu į makrofagų sistemos ląsteles, kaip ir anemijos atveju aktyvaus fone. uždegiminis procesas infekcinės ir neinfekcinės kilmės (lėtinių ligų anemija).

Kartu su anemija, esant tam tikros lokalizacijos navikams (inkstams, kepenims, kiaušidėms, smegenims), eritrocitozė kai hemoglobino kiekis padidėja iki 200 x 1012 / l ar daugiau. pagrindinis mechanizmas šis sindromas yra eritropoetino gamyba navikinėse ląstelėse. Dažnai būtina diferencinė diagnostika su eritromija, kuriai labiau būdinga pancitozė ir gausa.

Kiekybiniai trombocitų gemalų pokyčiai piktybiniuose navikuose atsiranda forma trombocitopenija ir trombocitozė . Trombocitopenijos, kaip taisyklė, yra imuninės arba atsiranda dėl trombocitų vartojimo DIC dėl įvairių lokalizacijų navikų (kasos ir prostatos liaukos, skrandžio vėžio). Trombocitopenija gali būti sunki ir ją lydėti hemoraginis sindromas. Taigi mes stebėjome pacientą, sergantį gilia trombocitopenija, komplikuota mirtinu smegenų kraujavimu. Patologinis tyrimas atskleidė skydliaukės vėžį.

Būdingesnė hematologinė PNS yra trombocitozė (trombocitų kiekis kraujyje viršija 450 x 109/l). Trombocitozė nustatoma 48% pacientų, sergančių mezoteliomą, ir 24% pacientų, sergančių bronchogeniniu vėžiu. Trombocitų skaičius gali padidėti ir esant kitos lokalizacijos (skrandžio, žarnyno) navikams. Trombocitozė yra trombozinių komplikacijų rizikos veiksnys pacientams, sergantiems piktybiniais navikais. Tuo pačiu metu galimos hemoraginės komplikacijos, nepaisant reikšmingo trombocitų skaičiaus padidėjimo, nes jie yra funkciniai netinkami.

Eozinofilija stebimas trečdaliui pacientų, sergančių bronchogeniniu vėžiu, gali pasireikšti ir su kitos lokalizacijos navikais. Tikriausiai, veikiant naviko antigenams, taip pat veikiant helmintiniams ir medicininiams antigenams, suaktyvėja eozinopoezė, sutrumpėja jų brendimo laikas, pailgėja eozinofilų recirkuliacijos kraujyje trukmė.

Kaulų čiulpų plazmacitozės buvimas piktybiniuose navikuose buvo skiriamas ilgą laiką, ypač didėjant jų skaičiui. plazmos ląstelės iki 20% pacientų, sergančių hipernefroma, pirmą kartą pastebėjo I. A. Kassirsky. Naujausi duomenys rodo, kad beveik 20% pacientų, sergančių piktybiniais navikais, kaulų čiulpuose padaugėjo plazmos ląstelių.

Viena iš vėžiu sergančių pacientų PNS yra hemostazės pažeidimas su polinkiu į hiperkoaguliaciją ir trombozinių komplikacijų vystymąsi. Dažniausiai giliųjų venų trombozė pasireiškia navikuose, žinomuose nuo praėjusio amžiaus vidurio. Vienu metu garsus prancūzų gydytojas Trousseau, remdamasis be priežasties atsiradusia kojų venų tromboze, pasiūlė jam skrandžio vėžį. Nuojauta ir intuicija jo neapgavo – Trousseau mirė nuo skrandžio vėžio.

Remiantis kai kuriais pranešimais, flebotrombozė skrodimo metu buvo nustatyta maždaug trečdaliui pacientų, sergančių kūno ir kasos uodegos vėžiu. Iš 136 pacientų, hospitalizuotų dėl idiopatinės giliųjų venų trombozės, 16 (12 proc.) buvo diagnozuotas įvairios lokalizacijos vėžys. Paraneoplastinėms flebotrombozėms būdingas migracinis pobūdis, pasikartojanti eiga, atsparumas gydymui antikoaguliantais ir dažnai kartu vystosi. plaučių embolija. Tokia klinikinė situacija turėtų būti priežastis atlikti onkologinę paiešką. Laiku radikaliai pašalinus naviką, galimas nuolatinis pasikartojančios trombozės išgydymas. Tromboziniai procesai sergant navikinėmis ligomis yra pagrįsti trombocitoze, taip pat naviko gaminamu fibrinopeptido A (naviko žymekliu), kurio kiekis gali būti proporcingas naviko dydžiui. Vėžiu sergančių pacientų hemostazės sistemos aktyvinimas realizuojamas išoriniu krešėjimo mechanizmu, t. y. audinių tromboplastino poveikiu VII ir X faktoriams. Daugelis naviko ląstelių gamina didelis skaičius audinių tromboplastinas, taip pat specialus „vėžio prokoaguliantas“, galintis aktyvuoti VII ir X faktorius. Daugelio vėžiu sergančių pacientų audinių tromboplastino koncentracija plazmoje žymiai padidėja ir suaktyvėja VII faktorius. Išsamus ištyrimas būtinas atsiradus trombozei ar jos padidėjimui, ypač esant kitoms apraiškoms, kurios gali būti paraneoplastinio pobūdžio (karščiavimas, artralgija ir kt.).

Kaip PNS vėžiu sergantiems pacientams, hemoraginis vaskulitas su tipiškomis klinikinėmis apraiškomis (simetriški hemoraginiai bėrimai, kylantys virš odos, neišnykę su spaudimu ir kt.).

Endokrininė PNS

Endokrininė PNS atsiranda dėl kai kurių navikų ląstelių gebėjimo išskirti biologiškai aktyvias medžiagas, turinčias įvairių hormonų savybių, kurių perteklius lemia klinikines PNS apraiškas.

Iš paraneoplastinių endokrinopatijų žinomiausios Kušingo sindromas , dažnai vystosi ūmiai dėl negimdinės AKTH gamybos plaučių navikai, kasos, skydliaukės ir prostatos liaukos, kiaušidės ir kiti piktybiniai navikai. Padidėjusi koncentracija AKTH aptinkamas maždaug 40% pacientų, sergančių avižų ląstelėmis plaučių vėžys(avižų ląstelių karcinoma). Kušingo PNS skiriasi nuo klasikinės ir jai būdingas dažnas ūminis vystymasis, retesnė hiperglikemija, osteoporozė, dažnesnė hipokalemija ir raumenų silpnumas. Kartu su padidėjusia AKTH gamyba, kai kurie navikai išskiria melanocitus stimuliuojantį hormoną, kuris pasireiškia odos hiperpigmentacija.

mažiau klinikinės reikšmės ektopinė antidiurezinio hormono gamyba , kuris yra identiškas hipofizės ADH ir plazmoje aptinkamas 1–2% pacientų, sergančių avižų ląstelių plaučių vėžiu. Hiponatremija gali atsirasti dėl padidėjusios vandens reabsorbcijos inkstų kanalėliuose.

Vienas iš PNS gali būti ginekomastija dėl per didelio navikų sekrecijos gonadotropinis hormonas. Remiantis kai kuriais pranešimais, ginekomastija pasireiškia 5% vyrų, sergančių bronchogeniniu vėžiu, kai padidėja HGH ir jo frakcijų kiekis kraujyje ir naviko audiniuose. Paraneoplastinė ginekomastija dažniau būna dvišalė, nors patikimai spręsti apie vienpusį ar dvišalį procesą galima tik atlikus mamografiją. Pastarasis metodas yra pagrindinis diferencinė diagnostika ginekomastija ir krūties vėžys. Jei yra ginekomastija, įvairūs įgimti ar įgyti endokrinologiniai sindromai (Klinefelterio sindromas, įgimta hiperplazija antinksčių žievės, hipotirozės), vaistų ginekomastija (spironolaktonas, rusmenės preparatai, kalcio antagonistai, ciklosporinas A ir kt.), kepenų patologija, dializė ginekomastija ir kai kurios kitos ligos.

Įvairūs bronchogeninio vėžio variantai, inkstų, kasos ir prostatos vėžys, kiaušidės turi galimybę išskirti prieskydinių liaukų hormoną, kai nėra kaulų navikinių pažeidimų (pavyzdžiui, su metastazėmis). Esant ilgalaikei perteklinei parathormono sekrecijai, gali išsivystyti organų ir audinių (inkstų ir kt.) kalcifikacija, padidėti skrandžio sekrecija. Taip pat kai kurie navikai gali gaminti kalcitoniną, kuris yra parathormono antagonistas, kuris slopina kalcio mobilizaciją iš kaulų ir padidina kalcio išsiskyrimą per inkstus. Dėl to išsivysto hipokalcemija su atitinkamomis klinikinėmis apraiškomis (traukulių forma). Gal būt, kaulų pažeidimai sergant daugybine mieloma, yra ne tik mielomos ląstelių įsiskverbimo į kaulų čiulpus rezultatas, bet ir osteoklastus aktyvinančio faktoriaus susidarymas.

Vienas iš PNS variantų yra karcinoidinis sindromas nustatyta 2% pacientų, sergančių bronchogeniniu vėžiu. Pagrinde klinikinės apraiškos karcinoidiniai PNS melai produktai naviko audinys(plaučiai, žarnynas, kasa) serotoninas, gastrinas, gliukagonas, į insuliną panašus peptidas, vazoaktyvūs žarnyno peptidai ir kiti biologiniai aktyvūs produktai. Klinikinis vaizdas karcinoidinis sindromas apima tachikardiją, hipotenziją, tremorą, dispepsinius sutrikimus, karščio pylimus su veido ir kaklo paraudimu, nerimą. Šios apraiškos gali būti stebimos įvairiais deriniais ir tam tikru mastu priklauso nuo karcinoido lokalizacijos. Laboratorinis karcinoidų patikrinimas atliekamas tiriant serotonino kiekį kraujyje ir jo metabolitus šlapime.

Galaktorėja, atsirandanti su navikais, atsiranda dėl padidėjusio prolaktino kiekio, kurio pagrindinė funkcija yra susijusi su reprodukciniais procesais (nėštumu, žindymu) ir vandens-druskų metabolizmu.

Daugeliui pacientų, sergančių bronchogeniniu vėžiu, taip pat su kasos, skrandžio, kepenų, antinksčių navikais, gali pasireikšti hipoglikemija. Vienas iš paraneoplastinės hipoglikemijos mechanizmų, matyt, yra padidėjęs naviko audinio sunaudojimas gliukozei, taip pat insulino tipo peptido sekrecija.

Inkstų vėžio apraiškos

Jatrogeninės nefropatijos, tubulo-intersticiniai, glomerulų sutrikimai ir vandens bei elektrolitų pusiausvyros sutrikimai yra dažni vėžiu sergantiems pacientams. Radiacinis nefritas, toksinis poveikis vaistams (cisplastinas, antibiotikai, analgetikai, radiokontrastiniai preparatai) sukelia įvairių formų inkstų nepakankamumas. Leukemijos atveju infiltratai, įvairių medžiagų kanalėliuose nusėdimas (baltyminė nefropatija, kalcio, šlapimo rūgšties nefropatija) sukelia kanalėlių-intersticinius pažeidimus. Membraninė glomerulopatija minimalus pokytis, amiloidozė, vartojimo koagulopatija sukelia glomerulų sutrikimus. Galų gale, hiperkalcemija, hipokalcemija, hiponatremija sukelia vandens ir elektrolitų pusiausvyros pažeidimą.

Glomeruliniai sutrikimai

Dauguma membraninių nefropatijų yra idiopatinės, tačiau kartais jos gali būti susijusios su vėžiu, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Viename tyrime, kuriame dalyvavo 101 žmogus, sergantis idiopatiniu nefroziniu sindromu, 11% buvo susiję su vėžiu, iš kurių 8% buvo membraninė nefropatija. nefrozinis sindromas būdinga proteinurija, hipertenzija ir mikroskopinė hematurija. 60% sergančiųjų plaučių, skrandžio ir storosios žarnos vėžiu turi membraninę nefropatiją. Sergant tiesiosios žarnos, kasos, kiaušidžių, prostatos, inkstų, odos vėžiu, gali būti glomerulonefritas. Imunofluorescencinis tyrimas atskleidžia niūrią imunoglobulinų ir komplemento liuminescenciją, o elektronų mikroskopija – subepitelines sankaupas. Glomerulų pralaimėjimas sergant vėžiu turi imunokompleksinį mechanizmą.

Nefrozinis sindromas išnyksta po naviko gydymo. Dėl simptominis gydymas naudoti kilpinius diuretikus, kurie mažina periferinę edemą. Atidžiai stebėkite tromboembolinių komplikacijų, ypač inkstų venų trombozės, vystymąsi.

Kiti glomerulų sutrikimai yra membranoproliferacinis glomerulonefritas ir minimalių pokyčių liga. Dažniausiai minimalių pokyčių ligos priežastis yra Hodžkino liga, labai retai – kasos vėžys, mezoteliomą. Yra ryšys tarp limfomos aktyvumo ir proteinurijos laipsnio. Lėtinės limfocitinės leukemijos atveju gali būti glomerusklerozė, membraninis-proliferacinis glomerulonefritas. Retais atvejais gali būti progresuojantis glomerulonefritas.

Mikrovaskuliniai pažeidimai

Hemolizinis-ureminis sindromas dažnai atsiranda po chemoterapijos (mitomicino C), bet gali pasireikšti ir kaip paraneoplastinis sindromas. Daugiausia randama esant milžiniškoms hemangiomoms, prostatos vėžiui, skrandžiui. Inkstų vaskulitas, atsiradęs dėl Henoch-Schoenlein purpuros, buvo aprašytas pacientui, sergančiam plaučių vėžiu, tačiau jis yra labai retas. Dažniau antrinis inkstų vaskulitas pasireiškia krioglobulinemija, kepenų ląstelių karcinomos ir hepatito C komplikacija.

Naviko infiltracija

Skrodimų duomenimis, inkstai labai dažnai paveikiami infiltracinių ir proliferacinių procesų. 40-60% sergančiųjų leukemija turi infiltratų inkstuose. Ne Hodžkino limfomos dažniau pažeidžia inkstus nei Hodžkino liga. Yra stiprus ryšys tarp inkstų ir kaulų čiulpų pažeidimo. Sergant limfomomis, pažeidimas mazginis, sergant leukemija – infiltracinis. Naviko gydymas lemia inkstų pokyčių išnykimą.

Paraneoplastiniai sindromai

Paraneoplastiniai sindromai yra sindromai, kuriuos sukelia neoplazmos, esančios toliau nuo pirminio naviko ir jo metastazių.

Paraneoplastiniai sindromai gali atsirasti dėl: 1). Įvairių medžiagų auglys gamina. 2). Organizmui reikalingų medžiagų įsisavinimas naviko. 3). Priešnavikinio imuninio atsako išsivystymas, kuris tampa per didelis ir virsta sindromu. Augliai gali išskirti kai kuriuos hormonus, kai kuriuos augimo faktorius ir citokinus (pvz., IL-1 ir TNF), antikūnus (pvz., sergant Lambert-Eaton sindromu). Daugelis paraneoplastinių sindromų, ypač imuninio pobūdžio, po naviko gydymo nepagerėja. Paraneoplastinis sindromas gali būti pirmasis naviko pasireiškimas, o jų žinios yra ankstyvos neoplazmų diagnostikos pagrindas. Dėl navikų, kurie išskiria baltymai, galima stebėti gydymą naviku pagal jų lygį. Kai kuriais atvejais, kai auglys nepagydomas, paraneoplastinis sindromas ir jo komplikacijos gali būti pašalintos.

Paraneoplastinių sindromų tipai: - endokrinopatija - hematologinis - virškinimo trakto - inkstų - odos - neurologinis - kiti.

Endokrinopatija

AKTH negimdinės gamybos sindromas

1928 m. Brownas pirmą kartą aprašė negimdinio AKTH gamybos sindromą pacientui, sergančiam smulkialąsteliniu plaučių vėžiu, kuris sirgo hirsutizmu, cukriniu diabetu, hipertenzija ir antinksčių žievės hiperplazija. 1965 m. buvo aprašyti 88 vėžiu sergantys Kušingo sindromu sergantys pacientai. Neseniai buvo nustatyta, kad AKTH išsiskiria ne gryna forma, o pirmtako pavidalu - proopiomelanokortinas, kuriame, be AKTH, taip pat yra beta-endorfino ir alfa-melanocitus stimuliuojančio hormono. Priešingai nei Kušingo liga (hiperkorticizmas sergant hipofizės adenoma), esant negimdinės AKTH gamybos sindromui, padidėja hormonų pirmtakų ir AKTH kiekio santykis. Šis sindromas dažnai išsivysto sergant smulkialąsteliniu plaučių vėžiu. Kušingo sindromas išsivysto 3-7% pacientų, sergančių smulkialąsteliniu plaučių vėžiu. Daugeliui pacientų, nepaisant to, kad jie turi padidėjusį AKTH pirmtako kiekį, sindromas neišsivysto.

Klinika. Būdingas nutukimas, hirsutizmas (moterims – plaukų augimas vyriško tipo, dėl dehidroepiandrosterono), mėnulio veidas, purpurinės strijos, depresija, amenorėja, hipertenzija, silpnumas, edema (dėl aldosterono), cukrinis diabetas (GCS padidina gliukozės kiekį kraujyje daugiausia dėl gliukoneogenezės kepenyse). Nustatant padidėjusią kortizolio gamybą pacientui, būtina atlikti diferencinę diagnozę tarp Kušingo ligos (dažniausiai 55-82%), antinksčių žievės disfunkcijos (5-32%), negimdinio AKTH gamybos sindromo. (11-25%) ir padidėjusi kortikotropiną atpalaiduojančio hormono (CRH) gamyba (1-2%). Negimdinio AKTH gamybos sindromui būdinga miopatija su silpnumu, hiperpigmentacija ir hipokalemija, kuri gali būti pavojinga pacientui. Kušingo liga dažniau serga moterys (3:1), o negimdinis AKTH sindromas – vyresnio amžiaus vyrams.

Diagnostika. Pirmasis diagnostinės programos žingsnis yra nustatyti patologijos lygį – atskirti pirminius antinksčių žievės sutrikimus, hipofizės adenomą ir negimdinio AKTH gamybos sindromą. Naudojami įvairūs diagnostiniai tyrimai – dažniausias iš jų yra kortizolio kiekio paros šlapime nustatymas, mažos ir didelės dozės deksametazono tyrimas. Sveikiems žmonėms mažos deksametazono dozės (2 mg) slopina kortizolio gamybą, sergant Kušingo liga ir negimdinės AKTH gamybos sindromu, jos nekinta. Rezultatai vertinami pagal 17-kortikosteroidų kiekį šlapime. Be to, naudojant radioanalizės metodą, galite tiesiogiai išmatuoti AKTH kiekį kraujyje. Esant pirminiams antinksčių žievės sutrikimams, AKTH lygis yra žemas, o sergant Kušingo liga ir nuo AKTH priklausomu Kušingo sindromu – padidėjęs. Sergant negimdiniu AKTH, koncentracija plazmoje paprastai būna didesnė nei sergant Kušingo liga, tačiau taip būna ne visada, ypač esant lėtai augantiems navikams (pvz., bronchų karcinoidui). Atsižvelgiant į AKTH lygį, galima atmesti pirminius antinksčių žievės sutrikimus, tada nurodomas didelės dozės (didelės) deksametazono tyrimas. Didelės deksametazono dozės (8 mg) slopina kortizolio gamybą sergant Kušingo liga ir neslopina kortizolio gamybos esant negimdiniam AKTH sindromui ir pirminiams antinksčių žievės sutrikimams. Klaidingai teigiami didelio deksametazono tyrimo rezultatai gali būti gauti padidėjus deksametazono metabolizmui (vartojant difenilhidantoiną, fenobarbitalį, primidoną, sergant tirotoksikoze). Be to, sergant bronchų karcinoidu, kortizolio gamyba sumažėja 40-50 proc. Nors deksametazono tyrimai yra patikimi, juos sunku atlikti, o jų jautrumas ir specifiškumas nėra tobulas. Yra dar du tyrimai – testas su metiraponu ir CRH stimuliuojantis testas. Metiraponas blokuoja kortizolio sintezę iš 11-deoksikortizolio antinksčių žievėje, kuri sveikų žmonių sukelia AKTH koncentracijos padidėjimą. Sergant Kušingo liga, AKTH lygis yra padidėjęs, o esant negimdinės AKTH gamybos sindromui – ne. Identiškas antrajam tyrimui, CRH įvedimas sergant Kušingo liga padidina AKTH lygį, o esant negimdinės gamybos sindromui – ne. Derinant deksametazono testus ir CRH stimuliacijos testą, diagnostinis tikslumas yra 98%. Taip pat galite naudoti kitus, rečiau paplitusius tyrimus: - paimti kraują iš apatinės petrosalinės venos ir palyginti jį su periferiniu krauju. Šį tyrimą galima atlikti su CRH skyrimu arba be jo. Tačiau jis yra invazinis ir labai brangus. - ilgalaikė deksametazono infuzija 7 valandas (1 mg / val.) - jautrumas 100%, specifiškumas 90%, diagnostinis tikslumas 98%. - chromogranino A, kuris yra negimdinio AKTH gamybos sindromo žymuo, nustatymas serume.

Negimdinės gamybos sindromas dažnai nustatomas esant plaučių navikams. Taigi tai padiktuoja plaučių rentgeno nuotrauką. Renigenografija ir KT 90 % atvejų gali aptikti plaučių naviką, o 36 % – bronchų karcinoidą, o KT – 85 %. AKTH gaminantys navikai dažniausiai turi oktreotido receptorius, todėl diagnozei galima naudoti oktreotidinę scintigrafiją. Be to, tokiems navikams gydyti gali būti naudojamas radioaktyvusis oktreotidas arba somatostatinas.

Chirurginis gydymas yra pasirinktas ankstyvųjų plaučių navikų su Kušingo sindromu stadijų metodas, kuris vėliau palengvina simptomus. Kai kuriems pacientams gali būti atlikta dvišalė adrenalektomija, po kurios taikoma pakaitinė terapija kortikosteroidais ir mineralokortikoidais. Šiai operacijai gali būti atlikti pacientai, kuriems yra stiprus raumenų silpnumas ir nekontroliuojama hipertenzija.

Neveikiamiems navikams gydyti naudojami kortizolio inhibitoriai, tokie kaip mitotanas, aminoglutetimidas, metiraponas ir ketokonazolas. Mitotanas veiksmingai mažina kortizolio kiekį, tačiau yra labai toksiškas ir lėtai veikia. Aminoglutetimidas – naudojamas ribotose situacijose, nes ne visada veiksmingas. Metiraponas dažniausiai naudojamas, ypač kartu su aminoglutetimidu. Pasirinktas vaistas yra ketokonazolas, kurio dozė yra 400–1200 mg per parą, kai kuriems gali pasireikšti hipoadrenalizmas. Taip pat gali būti naudojamas oktreotidas.

ADH negimdinės gamybos sindromas

Pirmą kartą aprašyta dviem pacientams, sergantiems plaučių vėžiu, kuriems buvo hiponatremija. Arginino vazopresinas buvo išskirtas 1968 m. Radioimuninio tyrimo pagalba buvo galima nustatyti, kad vazopresino yra daugumoje smulkialąstelinių plaučių vėžio formų, tačiau tik 3-15% atvejų išsivysto šis sindromas. Vazopresinas jungiasi prie receptorių surinkimo kanaluose ir kylančiosios Henlės kilpos galūnės. Dėl to vanduo reabsorbuojamas, o natris patenka į distalinį nefroną. Nepaisydamos sumažėjusio osmoliariškumo, naviko ląstelės toliau išskiria ADH ir galiausiai sukelia hiponatremiją.

Klinika ir diagnostika.

Pagrindiniai negimdinės ADH gamybos sindromo simptomai yra intoksikacija vandeniu ir hiponatremija, sumažėjęs kraujo osmoliariškumas, padidėjęs šlapimo osmoliariškumas dėl didelis kiekis jame yra natrio. Visa tai stebima esant normaliai BCC (be hipovolemijos), esant normaliai inkstų, antinksčių ir skydliaukės veiklai. Dauguma pacientų nusiskundimų neturi. Jei jie išsivysto, tai yra dėl centrinės nervų sistemos intoksikacijos – silpnumo, apetito praradimo, galvos skausmo, susilpnėjusios psichikos funkcijos. Progresuojant gali atsirasti kliedesių ir traukulių.

Jei vėžiu sergančiam pacientui nustatoma hiponatremija, būtina išsiaiškinti jos priežastį. Pirmasis diagnostikos programos žingsnis yra BCC apibrėžimas. Esant negimdinės ADH gamybos sindromui, BCC yra normos ribose. Sergant širdies nepakankamumu, nefroziniu sindromu, piktybiniu ascitu ir sunkia kepenų liga, hiponatremija yra susijusi su hipervolemija. Hiponatremija su normaliu bcc gali būti su hipotiroze, inkstų patologija, Adisono liga, vartojant tam tikrus vaistus.

Jei nustatoma hiperprodukcija ADH, reikia ieškoti priežasties. Tai gali būti CNS liga plaučių ligos vartojant tam tikrus vaistus. Negimdinio ADH gamybos sindromas nustatomas atmetus kitas priežastis. Tačiau norint gydyti, išsiaiškinti padidėjusios ADH gamybos priežastį nėra būtina. Tarp neoplazmų ADH hiperprodukcija pasireiškia smulkialąsteliniu plaučių vėžiu (75%), nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu, galvos ir kaklo navikais. Daugeliui žmonių po smulkialąstelinio plaučių vėžio gydymo susidaro per didelė ADH gamyba. Daugelis chemoterapinių vaistų (vinkristinas, vinblastinas, vinorelbinas, ifosfamidas, ciklofosfamidas, cisplastinas) gali sukelti laikiną ADH padidėjimą.

Paprastai po smulkialąstelinio plaučių vėžio chemoterapijos sindromas taip pat išnyksta. Jie taip pat mažina BCC ir naudoja įvairius farmakologinius agentus. Kai Na lygis yra mažesnis nei 130 mmol/l, iš organizmo kasdien pasišalina 500 ml skysčio. Jei dėl šio įvykio Na nepadidėja virš 130 mmol / l, skiriamas demeklociklinas (600–1200 mg per parą), kuris yra vazopresino antagonistas. Taip pat naudojamas frudrokortizonas, karbamidas ir litis. AT sunkūs atvejai(koma, traukuliai), galima vartoti hipertoninius tirpalus su furozemidu. Tačiau Na neturėtų būti padidintas per greitai, nes gali būti centrinė pontino mielinolizė.

hipokalcemija

Hipokalcemija dažniausiai atsiranda dėl krūties, prostatos, plaučių vėžio metastazių kauluose arba jei navikas gamina kalcitoniną. Nors hipokalcemija yra dažniau nei hiperkalcemija, ji rečiau sukelia simptomus. Tik sunkiais atvejais būna traukulių. Kalcio infuzija pradedama esant teigiamiems Chvostek ir Trousseau simptomams (riešo spazmas su sumažėjusia kraujotaka).

Naviko osteomaliacija

Suaugusiųjų osteomaliacija gali būti su malabsorbcija, inkstų kanalėlių acidoze, lėtiniu inkstų nepakankamumu. Navikinei osteomaliacijai būdingas kaulų minkštėjimas, hipofosfatemija, hiperfosfaturija, sumažėjęs vitamino D kiekis.Paprastai ji pasireiškia sulaukus 30-40 metų. Pacientams pasireiškia kaulų skausmas, fosfaturija, inkstų gliukozurija, hipofosfatemija, normokalcemija, normali prieskydinių liaukų hormono funkcija, sumažėjęs 1,25-dioksivitamino D3 kiekis ir padidėjęs šarminės fosfatazės kiekis. Siūlomas osteomaliacijos mechanizmas yra 1,25-dioksivitamino D susidarymo ir fosfaturinių medžiagų sekrecijos pažeidimas navikinių ląstelių. Dažniausiai pasireiškia gerybiniais mezenchiminiais navikais (hemangiomos, hemangiopericitomos), rečiau – prostatos vėžiu ir daugybine mieloma. Gydymas: naviko pašalinimas, taikymas didelėmis dozėmis vitaminas D ir fosfatas.

Kalcitonino auglio gamyba

Kalcitoniną gamina skydliaukės C ląstelės. Kalcitoninas neleidžia kalciui pasišalinti iš kaulų ir padidina kalcio, natrio ir fosfato išsiskyrimą su šlapimu. Atsiranda esant medulinei skydliaukės karcinomai. Pagal jo lygį galite stebėti ligos eigą. Be to, kalcitoninas gali išsiskirti sergant smulkialąsteliniu plaučių vėžiu, karcinoidu, krūties vėžiu ir virškinimo trakte.

Gonadotropinų gamyba

Iš gonadotropinų žmogaus organizme sintetinamas folikulus stimuliuojantis hormonas, liuteinizuojantis hormonas ir žmogaus chorioninis gonadotropinas. FSH ir LH gamina hipofizė. HCG išskiria placenta ir paprastai būna tik nėščioms moterims. Dėl to, kad FSH ir LH lygis normoje labai skiriasi, HCG yra naudinga paraneoplastiniams sindromams. Pagrindinė gonadotropinų hiperprodukcijos problema yra vyrų ginekomastija. Tokiose situacijose nustatomas HCG lygis, kruopščiai apžiūrimos sėklidės, daroma krūtinės ląstos rentgenograma. Pagrindinė HCG padidėjimo priežastis yra sėklidžių ir plaučių navikai, tačiau HCG gali išsiskirti ir sergant antinksčių žievės karcinoma, hepatoma, virškinamojo trakto vėžiu. Kaip ir visi lytinių ląstelių navikai, šie pacientai yra jautrūs chemoterapijai.

Kiti hormonus gaminantys navikai

Netrofoblastiniai negonadiniai navikai gali išskirti žmogaus placentos laktogeną. Tai gali pasireikšti estrogenų kiekio padidėjimu, HCG ir ginekomastija. Žmogaus placentos laktogenas ne nėščioms moterims yra paraneoplastinio sindromo požymis. Kasos navikai, bronchų karcinoidas gali išskirti augimo hormoną atpalaiduojantį hormoną, kuris sukelia akromegaliją. Gydymui naudojami somatostatino analogai. Plaučių, storosios žarnos, krūties, kiaušidžių, gimdos kaklelio navikai, hipernefroma gali išskirti prolaktiną, dėl kurio moterims išsivysto galaktorėja. Sėklidžių navikai gali išskirti skydliaukę stimuliuojantį hormoną ir sukelti tirotoksikozę.

hipoglikemija

Hipoglikemija dažniausiai pasireiškia sergant insulinomomis, bet gali pasireikšti ir sergant sarkomomis, mezoteliomą. Hipoglikemijos mechanizmai yra skirtingi – insulino tipo augimo faktorių 1 ir 2 išsiskyrimas, gliukozės hipermetabolizmas, masinis auglio dygimas kepenyse, medžiagų, skatinančių insulino gamybą, išsiskyrimas, insulino receptorių proliferacija ir sekrecija. insulino, kurį sukelia pats navikas. Paraneoplastinės hipoglikemijos gydymas – gliukozės infuzija, poodinė ar injekcija į raumenis gliukagonas arba didelės kortikosteroidų dozės.

Hematologinės vėžio apraiškos

Eritrocitozė

Eritrocitozė dažniau pasireiškia sergant inkstų karcinoma dėl padidėjusios eritropoetino gamybos. Inkstų cistos taip pat gali sukelti eritrocitozę. Su Wilmso naviku ir inkstų hemangioma eritrocitozė yra reta. Eritrocitozė gali būti ir su hepatoma, smegenėlių hemangioblastoma, feochromocitoma, antinksčių žievės navikais (taip pat dėl ​​padidėjusios eritropoetino gamybos). Antinksčių žievės navikai ir vyrilizuojantys kiaušidžių navikai gali išskirti androgenus, todėl padidėja raudonųjų kraujo kūnelių skaičius. Eritropoetino veikimą gali sustiprinti prostaglandinai, todėl prostaglandinus gaminantys navikai taip pat gali sukelti eritrocitozę. Būtina atlikti diferencinę diagnostiką su ne navikinės kilmės eritrocitoze. Esant tikrajai policitemijai (polycythemia vera), paprastai stebimas padidėjęs leukocitų, trombocitų skaičius ir splenomegalija. Eritrocitozė gali būti su hemoglobinopatija, padidėjusiu karboksihemoglobino kiekiu. Auglio eritrocitozė dažniausiai nereikalauja gydymo, tačiau jei hematokritas yra labai didelis (55% vyrų ir 50% moterų), atliekama flebotomija. RBC lygis gali būti naudojamas naviko gydymui stebėti.

Dažniausios vėžiu sergančių pacientų anemijos rūšys yra normocitinė normochrominė anemija, anemija dėl kaulų čiulpų metastazių ir anemija dėl chemoterapijos ir radioterapijos. Normochrominei normocitinei anemijai sergant augliais būdingas mažas geležies kiekis kraujyje, normalus arba padidėjęs feritino kiekis, normalios geležies atsargos ir mažas eritropoetino kiekis. Manoma, kad IL-1, TNF slopina eritropoetino veikimą. Rečiau anemiją sukelia eritrocitų aplazija, kuri atsiranda sergant timoma, lėtine mieloleukemija, kitomis leukemijomis ir limfomomis. Su B-limfocitų navikais (lėtinė limfocitinė leukemija, limfomos) galima pastebėti autoimuninę hemolizinę anemiją. Jam būdingas teigiamas tiesioginis antiglobulino testas, retikulocitozė, sumažėjęs haptoglobino kiekis ir padidėjęs LDH. Kortikosteroidai yra mažiau veiksmingi sergant tokia anemija nei sergant kitomis autoimuninėmis ligomis. Gydant naviką Kumbso reakcija gali tapti neigiama. Sergant trombozine trombocitopenine purpura, įgimtomis kraujagyslių anomalijomis, hemoliziniu-ureminiu sindromu, virškinamojo trakto, širdies, plaučių, prostatos vėžiu, taikant chemoterapiją mitomicinu C, gali būti mikroangiopatinė hemolizinė anemija. Paprastai tai susiję su trombocitopenija. Pacientai taip pat dažnai serga šistocitoze ir mikrosferocitoze.

Granulocitozė

Granulocitozė, kai leukocitų skaičius padidėja daugiau nei 15x10 (9) / l, dažnai nustatoma sergant Hodžkino liga, limfoma, skrandžio, plaučių, kasos vėžiu, melanoma. Jo mechanizmas – auglio ląstelių susidarymas kolonijas stimuliuojančio faktoriaus granulocitų-makrofagų, IL-3, IL-1 ir kt.. leukocitų, vitamino B12 padidėjimas ir gebėjimas jį surišti, yra Filadelfijos chromosoma.

Granulocitopenija

Granulocitopenija gali atsirasti dėl chemoterapijos, radioterapijos ir naviko invazijos į kaulų čiulpus. Jo mechanizmas yra tas, kad navikas gamina medžiagas, kurios slopina granulopoezę. Sergant Hodžkino liga, gali būti išskiriami antikūnai prieš granulocitus. Gydymas yra granulocitų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus, granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus naudojimas.

Eozinofilija ir bazofilija

Eozinofilija dažniausiai pasireiškia Hodžkino liga. Auglio ląstelės gamina veiksnį, kuris selektyviai skatina eozinofilų susidarymą. Taip pat eozinofilija paaiškinama granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus IL-3, IL-5 išsiskyrimu. Didelė eozinofilija sukelia simptomus, panašius į Loeffler sindromą, kuriam būdingi mazginiai infiltratai plaučiuose, kosulys ir karščiavimas. Bazofilija dažniausiai nustatoma sergant lėtine mieloleukemija ir retai būna kliniškai reikšminga.

trombocitozė

Trombocitozė pastebima sergant Hodžkino liga, limfomomis, kai kuriomis karcinomomis ir leukemijomis. Trombocitozė pasireiškia daugeliu mieloproliferacinių sutrikimų, įskaitant tikra policitemija ir lėtinė mieloleukemija, sergant uždegiminėmis ligomis, kraujavimu, geležies trūkumu, hemolizine anemija, po splenektomijos. Jo mechanizmas yra naviko trombopoetino gamyba. Trombocitozė navikuose labai retai sukelia trombozę ir kraujavimą, todėl gydymo paprastai nereikia.

Trombocitopenija

Jos priežastys vėžiu sergantiems pacientams dažniausiai yra chemoterapija, terapija radiacija, DIC, naviko infiltracija į kaulų čiulpus. Pasitaiko sergant lėtine leukemija, limfomomis, Hodžkino liga. Pacientams gali pasireikšti kraujavimas, petechijos ir purpura. Gydymas atliekamas naudojant prednizoną ir (arba) splenektomiją. Trombocitopenija taip pat gali atsirasti vartojant hepariną, tiazidinius diuretikus ir kitus vaistus.

Tromboflebitas

Trousseau pirmą kartą pastebėjo ryšį tarp tromboflebito ir navikų, ir šis sindromas yra jo vardu. Būdingas migracinis tromboflebito pobūdis. Pasikartojanti giliųjų venų trombozė, atsparumas varfarinui, trombozė netipinėse vietose turėtų padidinti įtarimą dėl vėžio. Ypač didelė migruojančio tromboflebito rizika sergant kasos vėžiu, tačiau ji gali būti ir sergant krūties, kiaušidžių ir prostatos vėžiu. Vėžiu sergantiems pacientams yra padidėjęs kraujo krešėjimo faktorius. Gleivinės adenokarcinomos gamina sialo rūgštį, kuri aktyvuoja X faktorių ir sukelia hiperkoaguliacijos būseną. Sergant naviko tromboze, atsiranda nemažai kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų: padidėja fibrinogeno ir trombocitų katabolizmas, sumažėja baltymo C, S ir antitrombino kiekis, susidaro tiesioginis trombino susidarymas, trombocitozė. Gydymą galima pradėti nuo heparino, nors tai dažniausiai būna nesėkminga. Geriau naudoti mažos molekulinės masės heparinus.

Koagulopatija ir DIC

Pagrindiniai vėžiu sergančių pacientų kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai yra padidėjęs fibrino kiekis, fibrinogeno skilimo produktai, trombocitozė, hiperfibrinogenemija, DIK su fibrinolize. Visa tai gali lydėti padidėjusi kraujo krešėjimo faktoriaus ir trombocitų sintezė. DIC su trombocitų ir krešėjimo faktorių suvartojimu yra retas, dažniausiai sergant ūmine promielocitine leukemija arba adrenokarcinoma. DIC būdingas normalus protrombino laikas, trombocitopenija ir hipofibrinogenemija. 90% pacientų padidėja trombocitų skaičius. Vertingiausias testas diagnozuojant DIC yra fibrino skilimo produktų nustatymas. Pagrindinis dalykas, įvedant pacientus, sergančius DIC, yra kraujo krešėjimo faktorių nustatymas ir jų gydymas. Naudojamas kraujo krešėjimo faktorių, trombocitų ir heparino derinys. Monoterapija heparinu yra prieštaringa ir dažniausiai naudojama sergant lėtiniu DIC. Taip pat naudojami antitrombocitai, fibrinolizės inhibitoriai ir aktyvatoriai, tačiau jų veiksmingumas neįrodytas. Epsilon-aminokaproinė rūgštis yra kontraindikuotina. Svarbiausias dalykas yra naviko gydymas.

Nebakterinis trombozinis endokarditas

Nebakterinis trombozinis endokarditas gali sukelti trombozines ir hemoragines komplikacijas ir gali buti su DIC arba be jo. Jai būdingos sterilios trombocitų komplikacijos kairiuosiuose širdies vožtuvuose. Tipiškas pasireiškimas smegenyse yra vietinių arba difuzinių neurologinių simptomų atsiradimas. Difuziniai simptomai yra sumišimas, traukuliai, dezorientacija. diagnostinis testas- smegenų angiografija, leidžianti nustatyti daugybę arterijų okliuzijų. Daugelis turi širdies ūžesį. Echokardiografija atskleidžia didesnę nei 2 mm augmeniją. Nebakterinis trombozinis endokarditas dažniausiai pasireiškia sergant plaučių adenokarcinoma, limfomomis ir leukemijomis. Gali būti kraujavimas į odą, CNS, virškinimo traktą, viršutinius kvėpavimo takus, urogenitalinius ir apatinius kvėpavimo takus. Pagrindinis gydymas yra naviko gydymas. Parodytas antikoaguliantų paskyrimas.

Virškinimo trakto vėžio apraiškos

Baltymų netekimo enteropatija

Baltymus praradusiai enteropatijai būdingas per didelis išrūgų baltymų praradimas virškinimo trakte, dėl kurio atsiranda hipoproteinemija. Anksčiau buvo manoma, kad hipoproteinemija yra baltymų sintezės pažeidimo pasekmė. Tačiau dabar įrodyta, kad baltymų sintezė yra normali ar net padidėjusi, o baltymų pusinės eliminacijos laikas kraujyje sumažėja. Taip pat įrodyta, kad baltymų netekimas per žarnyną prisideda prie hipoproteinemijos, tačiau tai nėra vienintelė priežastis.

Paprastai virškinimo traktas vaidina nedidelį vaidmenį serumo baltymų katabolizme. Tik apie 10% albuminų ir globelinų prarandami per virškinimo traktą. Manoma, kad esant baltymų netekimo enteropatijai, dėl ląstelių struktūros pažeidimo, erozijų, opų ir sutrikusio limfos nutekėjimo padidėja gleivinės pralaidumas baltymams. Teoriškai hipoalbuminemija gali būti susijusi su bet kokiu virškinamojo trakto vėžiu. Hipoalbminemija taip pat aprašyta sergant AIDS ir Kapoši sarkoma. Žarnyno pažeidimas limfomose (įskaitant Waldenströmo makroglobulinemiją), Hodžkino liga taip pat gali sukelti baltymų netekimo enteropatiją.

Skirtingai nuo inkstų baltymų praradimo, baltymų praradimas esant GI sutrikimams nepriklauso nuo baltymų dydžio. Esant baltymų netekimo enteropatijai, priešingai nei nefortiniam sindromui, prarandami visų dydžių baltymai – albuminai, imunoglobulinai, ceruloplazminas. Esant įvairių priežasčių hipoproteinemijai, labiau sumažėja tų baltymų, kurie ilgą laiką cirkuliuoja kraujyje (pavyzdžiui, albuminų), nei trumpalaikių (pavyzdžiui, retinolį surišančių baltymų). Be to, esant hipoproteinemijai, gali sumažėti geležies, vario ir kalcio kiekis.

Klinikinė baltymų netekimo enteropatija pasireiškia hipoproteinemija. Jį gali lydėti edema, bet labai retai būna sunki edema ir anasarka. Nepaisant to, kad sumažėja globulinų ir kraujo krešėjimo faktorių, oportunistinių infekcijų papildymas ir koagulopatijos išsivystymas yra retas. Pacientai gali viduriuoti.

Baltymų netekimo enteropatijos diagnozė paprastai nėra sunki. Būtina pašalinti kitas hipoproteinemijos priežastis - netinkamą mitybą, kepenų ligas. Anksčiau buvo tiriamas baltymų praradimas išmatose. Dabar taikomi nauji tyrimo metodai, naudojant alfa1-antitripsiną – baltymą, kuris nėra skaidomas virškinimo trakte. Todėl, jei jie prarandami, tada jis visiškai pašalinamas su išmatomis. Šio baltymo klirensas naudojamas baltymų netekimo enteropatijos diagnozei patvirtinti.

Gydymas yra pirminio naviko gydymas. Esant limfos obstrukcijai, nurodoma neriebi dieta. Naudojami vidutinės grandinės TAG, kurie nepernešami per limfinę sistemą. Taikant šį gydymą, simptomai išnyksta 50% pacientų.

Vėžiu sergančių pacientų anoreksija ir kachecija

Vėžiu sergančių pacientų anoreksijos-kacheksijos sindromas yra labiausiai paplitęs paraneoplastinis sindromas, kuriam būdingas apetito praradimas, pykinimas ir svorio kritimas. 15% vėžiu sergančių pacientų svorio netekimas yra didesnis nei 10%. Pacientai, praradę daugiau nei 10 % kūno svorio, išgyvena mažai dėl infekcijos ir blogo žaizdų gijimo. Kai kurie vėžio gydymo būdai gali sukelti medžiagų apykaitos sutrikimus, tokius kaip pooperacinis žarnų nepraeinamumas, ezofagitas, stomatitas.

Augliai gamina medžiagas, kurios pakeičia maisto suvokimą, ypač skonį ir kvapą, todėl trūksta sotumo. CNS keičiasi serotonino kiekis. Dėl tulžies ir kasos sulčių sekrecijos pažeidimo gali pasireikšti virškinimo sutrikimas ir malabsorbcija. Pacientams, sergantiems pykinimu, gali išsivystyti priešiškumas sunkiai gydomam maistui.

Vėžiu sergančių pacientų kraujyje padidėja IL1, IL6, TNF, gama-interferono, serotonino kiekis. Šių citokinų skyrimas sukelia anoreksiją ir kacheksiją, o tai įrodo jų etiologinį vaidmenį. Fiziologiniai pokyčiai, veikiami šių citokinų, yra labai daug, dėl sudėtingų mechanizmų jie lemia svorio mažėjimą. At normalūs žmonės badaujant pirmiausia išsenka riebalų saugyklos, o vėžiu sergantiems pacientams išsenka ir riebalų atsargos, ir skeleto raumenų baltymai.

Gydymas atliekamas parenteriniu maitinimu. Tačiau daugelis tyrimų parodė, kad visa parenterinė mityba nepagerina pacientų prognozės dėl infekcijos ir mechaninių komplikacijų. Jei įmanoma, žmogus turi būti maitinamas per virškinamąjį traktą, kuris yra pigesnis ir fiziologiškesnis. Harriso-Benedikto formulė naudojama bazinėms energijos sąnaudoms nustatyti. Dar 20-30% pridedama prie naviko proceso. Kai prisijungia infekcija, pridedama dar daugiau.

Taip pat naudotas farmakologiniai preparatai Apetitą skatinantys vaistai, kortikosteroidai, anaboliniai steroidai, antidepresantai, analgetikai, vėmimą mažinantys vaistai. GCS gerina apetitą ir nuotaiką per trumpą kursą, tačiau jų naudojimas ribojamas dėl raumenų silpnumo. Progesteronai – megestrolis ir medroksiprogesterono acetatas – yra apetitą skatinantys vaistai. Megestrolio acetato (480 mg per parą) skyrimas – 12 savaičių – padidina kūno svorį vidutiniškai 5,41 kg, bet nepagerina išgyvenamumo. Tai padidina tromboembolijos riziką. Dronabiolis taip pat vartojamas, bet veiksmingesnis sergant AIDS anoreksija. Deja, vėžiu sergančių pacientų anoreksijos ir kacheksijos gydymas yra neveiksmingas.