Pirštai kaip blauzdos. Būgnų lazdelės

Laikrodžio stiklo simptomas (Hipokrato nagas)- būdinga nagų plokštelių deformacija laikrodžių akinių pavidalu su kolbos formos pirštų ir kojų pirštų galinių falangų sustorėjimu sergant lėtinėmis širdies, plaučių ir kepenų ligomis. Šiuo atveju kampas tarp užpakalinės nago klostės ir nago plokštelės, žiūrint iš šono, viršija 180°. Audinys tarp nago ir apatinio kaulo įgauna kempinę, dėl kurios, spaudžiant nago pagrindą, jaučiamas nago plokštelės judrumas. Pacientui, turinčiam laikrodžio stiklo simptomą, suglaudus priešingų rankų nagus, tarpas tarp jų išnyksta (Shamroth simptomas).

Šį simptomą, matyt, pirmasis aprašė Hipokratas, kuris paaiškina vieną iš laikrodžio stiklo simptomo pavadinimų – Hipokrato nagą.

Klinikinė reikšmė

Atsiradus šiam simptomui, norint nustatyti jo atsiradimo priežastį, būtina atlikti išsamų ir išsamų paciento tyrimą.

Parašykite apžvalgą apie straipsnį "Laikrodžio akinių simptomas"

Literatūra

  • Strutynskis A.V., Baranovas A.P., Roitbergas G.E., Gaponenkovas Yu.P. Ligų semiotikos pagrindai Vidaus organai. - M.: MEDpress-inform, 2004. - P. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
  • Trakhtenbergas A. Kh., Chissovas V. I. Klinikinė onkopulmonologija. - M.: GEOTAR MEDICINA, 2000. - P. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
  • Černorutskis M.V. Vidaus ligų diagnostika. - Ketvirtasis leidimas, pataisytas ir išplėstas. - L.: MEDGIZ, 1954. - P. 279. - 50 000 egz.

taip pat žr

Ištrauka, apibūdinanti laikrodžio akinių simptomą

- Na, o dabar deklamavimas! - pasakė Speranskis, išeidamas iš kabineto. – Nuostabus talentas! - jis kreipėsi į princą Andrejų. Magnickis iškart ėmė pozą ir ėmė kalbėti prancūziškai humoristinius eilėraščius, kuriuos buvo sukūręs kai kuriems garsiems Sankt Peterburgo žmonėms ir kelis kartus buvo nutrauktas plojimų. Eilėraščių pabaigoje princas Andrejus priėjo prie Speranskio, atsisveikindamas su juo.
-Kur tu eini taip anksti? - pasakė Speransky.
- Pažadėjau vakarui...
Jie tylėjo. Princas Andrejus įdėmiai pažvelgė į tas veidrodines, nepermatomas akis ir jam pasidarė juokinga, kaip jis gali ko nors tikėtis iš Speranskio ir iš visos su juo susijusios veiklos ir kaip jis gali suteikti svarbą tam, ką padarė Speranskis. Šis tvarkingas, linksmas juokas nenustojo skambėti princo Andrejaus ausyse ilgą laiką, kai jis paliko Speranskį.
Grįžęs namo princas Andrejus ėmė prisiminti savo gyvenimą Sankt Peterburge per šiuos keturis mėnesius, tarsi tai būtų kažkas naujo. Jis prisiminė savo pastangas, paieškas, savo karinių nuostatų projektų istoriją, į kurią buvo atsižvelgta ir apie kurią stengtasi nutylėti tik todėl, kad kiti darbai, labai blogi, jau buvo atlikti ir pateikti suverenui; prisiminė komiteto, kurio narys Bergas buvo, posėdžius; Prisiminiau, kaip šiuose posėdžiuose buvo kruopščiai ir ilgai svarstoma viskas, kas susiję su komiteto posėdžių forma ir eiga, kaip kruopščiai ir trumpai buvo aptariama viskas, kas susiję su reikalo esme. Prisiminė savo įstatymų leidybos darbą, kaip su nerimu vertėsi straipsnius iš romėniškų ir prancūziškų kodų į rusų kalbą, jam buvo gėda. Tada jis ryškiai įsivaizdavo Bogučarovą, jo veiklą kaime, kelionę į Riazanę, prisiminė valstiečius, viršininką Droną, o pridėjęs prie jų asmenų teises, kurias išplatino pastraipomis, jam pasidarė nuostabu, kaip jis gali užsiimti. tokiame tuščiaviduriame darbe taip ilgai.

Kitą dieną princas Andrejus lankėsi kai kuriuose namuose, kuriuose dar nebuvo, įskaitant Rostovus, su kuriais atnaujino pažintį paskutiniame baliuje. Be mandagumo įstatymų, pagal kuriuos jam reikėjo būti su Rostovais, princas Andrejus norėjo namuose pamatyti šią ypatingą, gyvą merginą, kuri paliko jam malonų prisiminimą.

Tirdamas empiemą Hipokratas taip pat aprašė pirštus, kurie atrodė kaip blauzdos. Dėl šios priežasties ši pirštų ir nagų patologija pavadinta Hipokrato pirštų vardu. Vokiečių gydytojas Eugene'as Bambergeris ir prancūzų gydytojas Pierre'as Marie aprašė hipertrofinę osteoartropatiją dar XIX amžiuje ir nurodė pirštų su stiklo formos nagais buvimą sergant šia liga. Ir jau 1918 metais gydytojai šį simptomą pradėjo pripažinti lėtinės infekcijos požymiu.

Pirštai, panašūs į blauzdeles, daugiausia susidaro ant abiejų galūnių, tačiau kai kuriais atvejais patologija gali paveikti tik rankas ar kojas atskirai. Ši atranka būdinga cianotinės formos širdies defektams, kurie išsivystė gimdoje, kai kraujas su deguonimi patenka tik į vieną kūno dalį.

Pirštai, kurie atrodo kaip Būgno lazdelės, skiriasi tuo, kaip atrodo:

  • papūgos snapas;
  • Laikrodžių akiniai;
  • tikros būgnų lazdos.

Trigeriai

Ši patologija vystosi esant šioms ligoms:

  • įvairios kilmės plaučių ligos;
  • endokarditas;
  • apsigimimai;
  • virškinimo trakto negalavimai;
  • cistinė fibrozė;
  • Greivso liga;
  • trichocefalozė;
  • Marie-Bamberger sindromas.

Priežastys, kodėl pažeidimas išsivysto tik vienoje pusėje, gali būti:

  • Pancoast navikas (susidaro pirmojo plaučių segmento vėžys);
  • kraujagyslių, kuriomis teka limfa, ligos;
  • fistulės naudojimas hemodializės metu;
  • vartoti vaistus iš angiotenzino II blokatorių grupės.

Priežastys

Sindromo, kai pirštai tampa tarsi būgno lazdelės, išsivystymo priežastys nenustatytos iki šiol. Yra žinoma, kad ši patologija išsivysto esant kraujotakos sutrikimams. Tokiu atveju sutrinka audinių aprūpinimas deguonimi.

Nuolatinis deguonies badas provokuoja kraujagyslių, esančių pirštų falangose, spindžio išsiplėtimą, o tai padidina kraujotaką šioje srityje.

Rezultatas šis procesasŽymiai išplito jungiamasis audinys, esantis tarp nago ir kaulo. Verta paminėti, kad yra ryšys tarp hipoksijos lygio ir išoriniai pokyčiai nagų lovos formos.

Tyrimai parodė, kad esant lėtinei uždegiminei žarnyno ligai, deguonies badas nepastebimas, bet pirštų formos pakitimas ir specifinės nago plokštelės išvaizda laikrodžio stiklo pavidalu vystosi ne tik Krono liga, bet gali būti ir pirmasis šios ligos požymis.

Simptomai

Apraiška, kai nagai įgauna laikrodžio akinių išvaizdą, paprastai nesukelia skausmo. Dėl šios priežasties pacientas negali laiku pastebėti šio pokyčio.

Pagrindiniai simptomo požymiai:


Jei pacientas serga bronchektaze, cistine fibroze, plaučių abscesu, lėtine empiema, pagrindinį simptomą gali lydėti hipertrofinio tipo osteoartropatija, kuriai būdinga:

  • kaulų skausmas;
  • odos savybių pokyčiai pretibialinėje srityje;
  • alkūnių, riešų ir kelių pakitimai labai panašūs į artritą;
  • oda kai kuriose vietose pradeda šiurkšti;
  • Atsiranda parestezija ir gausus prakaitavimas.

Diagnostika

Dažniausiai simptomas, atsirandantis su vinimis laikrodžio akinių pavidalu, rodo, kad yra Marie-Bamberger sindromas. Jei ši diagnozė nepasitvirtina, gydytojas remiasi šių kriterijų atitikimu:

  1. Matuojamas Lovibondo kampas. Norėdami tai padaryti, užtepkite pieštuką išilgai piršto prie nago. Jei tarp nago ir pieštuko nėra tarpo, tuomet galima neabejotinai teigti, kad pacientui būdingas blauzdelių simptomas. Taip pat kampo sumažėjimas arba visiškas jo išnykimas nustatomas tiriant Shamroth simptomą.
  2. Pačiupinėkite pirštu, kad nustatytumėte elastingumą. Norėdami tai padaryti, spustelėkite viršutinė dalis pirštu ir nedelsdami atleiskite. Jei pastebėsite, kad nagas grimzta į audinį, o po to staigiai atsitraukia, galite manyti, kad yra liga, kurios simptomas yra stikliniai nagai. Tas pats poveikis pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams, tačiau jis yra normalus ir nerodo blauzdelių apraiškų.
  3. Gydytojas patikrina TDF storio santykį ir tarpfalanginis sąnarys. Dėl normalios būklėsšis skaičius neviršija 0,895. Jei yra simptomas, šis rodiklis padidėja iki 1 ar net daugiau. Šis rodiklis laikomas specifiškiausiu šiai apraiškai.

Jei yra įtarimų dėl hipertrofinės osteoartropatijos derinio su blauzdelių simptomu, gydytojas nusprendžia pacientui atlikti rentgeno nuotrauką arba scintigrafiją.

Diagnozuojant, kodėl nagas tampa „stiklinis“, svarbu nustatyti pagrindinę vystymosi priežastį šis simptomas. Norėdami tai padaryti, jums reikia:

  • tirti anamnezę;
  • daryti ultragarsu plaučiai, širdis ir kepenys;
  • ištirti rentgeno rezultatus krūtinė;
  • gydytojas paskiria kompiuterinę tomografiją ir elektrokardiogramą;
  • tiriama išorinio kvėpavimo funkcija;
  • pacientas turi duoti kraujo, kad nustatytų jo dujų sudėtį.

Gydymas

Nagų terapija laikrodžių akiniais prasideda nuo pagrindinės ligos gydymo. Norėdami tai padaryti, gydytojas rekomenduoja pacientui imtis:

  • antibiotikai;
  • vaistai imunitetui stiprinti.

Taip pat būtų naudinga peržiūrėti savo mitybą. Svarbu pasikonsultuoti su mitybos specialistu ir išsiaiškinti draudžiamų šios ligos maisto produktų sąrašą.

Prognozė

Prognozė, kaip atrodys į laikrodžio stiklą panašūs nagai, tiesiogiai priklauso nuo to, kas sukėlė šią patologiją. Jei viskas jau buvo išgydyta nuo pagrindinės ligos, tada simptomai sumažės, o pirštai atrodys normaliai.

Poteyko P.I., Charkovskaja medicinos akademija Magistrantūros studijos, Ftiziologijos ir pulmonologijos katedra

Net senovėje, prieš 25 šimtmečius, Hipokratas aprašė distalinių pirštų falangų formos pokyčius, kurie atsirado sergant lėtine plaučių patologija (pūliniu, tuberkulioze, vėžiu, pleuros empiema), ir pavadino juos „būgno lazdelėmis“. Nuo tada šis sindromas buvo vadinamas jo vardu – Hippokrato pirštai (Hipokrato pirštai) (digiti Hippocratici).

Hipokrato piršto sindromas apima du požymius: „valandų akinius“ (Hipokrato nagai – ungues Hippocraticus) ir klubo formos galinių pirštų falangų deformaciją kaip „būgnai“ (pirštų plakimas).

Šiuo metu PG laikomas pagrindine hipertrofinės osteoartropatijos (HOA, Marie-Bamberger sindromo) pasireiškimu – daugybine osifikuojančia periostoze.

PG vystymosi mechanizmai šiuo metu nėra visiškai suprantami. Tačiau yra žinoma, kad PG susidaro dėl mikrocirkuliacijos pažeidimo, kartu su vietine audinių hipoksija, sutrikusia perioste trofija ir autonominė inervacija užsitęsusios endogeninės intoksikacijos ir hipoksemijos fone. PG formavimosi procese pirmiausia pasikeičia nagų plokštelių ("valandinių akinių") forma, tada pirštų distalinių falangų forma pasikeičia į klubo ar kolbos formą. Kuo ryškesnė endogeninė intoksikacija ir hipoksemija, tuo smarkiau pakinta galinės rankų ir kojų pirštų falangos.

Distalinių pirštų falangų pokyčiai pagal „būgno lazdelės“ tipą gali būti nustatomi keliais būdais.

Būtina nustatyti normaliai esamo kampo tarp nago pagrindo ir nago raukšlės išlyginimą. Labiausiai išnyksta „langas“, susidarantis, kai pirštų distalinės falangos lyginamos su jų nugariniais paviršiais vienas priešais kitą. ankstyvas ženklas galinių falangų sustorėjimas. Kampas tarp nagų paprastai nesitęsia į viršų daugiau nei pusę nago guolio ilgio. Tirštėjant distalinėms pirštų falangoms kampas tarp nago plokštelių tampa platus ir gilus (1 pav.).

Ant nepakeistų pirštų atstumas tarp taškų A ir B turi viršyti atstumą tarp taškų C ir D. Su „būgnais“ santykis yra priešingas: C - D tampa ilgesnis už A - B (2 pav.).

Kitas svarbus ženklas PG yra kampo ACE reikšmė. Ant normalaus piršto šis kampas yra mažesnis nei 180°, o su būgnais – didesnis nei 180° (2 pav.).

Kartu su „Hipokrato pirštais“, sergant paraneoplastiniu Marie-Bamberger sindromu, periostitas atsiranda ilgų vamzdinių kaulų (dažniausiai dilbių ir kojų), taip pat rankų ir pėdų kaulų galinėse srityse. Vietose, kuriose yra periosto pakitimų, gali pasireikšti stiprus osalgija ar artralgija ir vietinis palpacijos skausmas, rentgeno tyrimas atskleidžiamas dvigubas žievės sluoksnis dėl siauros tankios juostos, atskirtos nuo kompaktiškos kaulinės medžiagos lengvu tarpu ("tramvajaus bėgių" simptomas) (3 pav.). Manoma, kad Marie-Bamberger sindromas yra patognomoninis plaučių vėžiui; rečiau jis pasireiškia esant kitiems pirminiams intratorakaliniams navikams. gerybiniai navikai plaučiai, pleuros mezotelioma, teratoma, tarpuplaučio lipoma). Retai šis sindromas pasireiškia vėžiu. virškinimo trakto, limfoma su metastazėmis tarpuplaučio limfmazgiuose, limfogranulomatozė. Tuo pat metu Marie-Bamberger sindromas išsivysto ir sergant neonkologinėmis ligomis – amiloidoze, lėtine obstrukcine plaučių liga, tuberkulioze, bronchektazėmis, įgimtomis ir įgytomis širdies ydomis ir kt. skiriamieji bruožai šio sindromo sergant ne navikinėmis ligomis, ilgai (per metus) vystosi būdingi osteoartikulinio aparato pokyčiai, tuo tarpu piktybiniai navikaišis procesas skaičiuojamas savaitėmis ir mėnesiais. Po radikalių chirurginis gydymas Vėžys Marie-Bamberger sindromas gali regresuoti ir visiškai išnykti per kelis mėnesius.

Šiuo metu labai padaugėjo ligų, kai distalinių pirštų falangų pakitimai apibūdinami kaip „būgnai“, o nagai – „laikrodžio akiniai“ (1 lentelė). PG atsiradimas dažnai būna prieš konkretesnius simptomus. Ypač reikia prisiminti „grėsmingą“ šio sindromo ryšį su plaučių vėžiu. Todėl, norint nustatyti PG požymius, reikia teisingai interpretuoti ir instrumentinius bei laboratoriniai metodai atlikti tyrimus, kad būtų galima laiku nustatyti patikimą diagnozę.

Ryšys tarp PG ir lėtinių plaučių ligų, kurias lydi ilgalaikiai endogeninė intoksikacija Ir kvėpavimo takų sutrikimas(DN), laikomas akivaizdžiu: ypač dažnai stebimas jų susidarymas, kai plaučių abscesai- 70-90% (per 1-2 mėnesius), bronchektazė - 60-70% (per kelerius metus), pleuros empiema - 40-60% (per 3-6 mėnesius ir daugiau) ("šiurkštūs" pirštai Hipokratas, pav. 4).

Kvėpavimo organų tuberkuliozės atveju PG susidaro esant plačiai paplitusiam (daugiau nei 3–4 segmentų) destrukciniam procesui su ilgu ar. lėtinė eiga(6–12 mėnesių ir daugiau) ir jiems daugiausia būdingas „laikrodžio stiklo“ simptomas, nagų klostės sustorėjimas, hiperemija ir cianozė („gležni“ Hipokrato pirštai – 60–80%, 5 pav.).

Sergant idiopatiniu fibroziniu alveolitu (IFA), PG pasireiškia 54 % vyrų ir 40 % moterų. Nustatyta, kad nago raukšlės hiperemijos ir cianozės sunkumas, taip pat pats PG buvimas rodo, kad prasta prognozė su ELISA, visų pirma atspindinčiu aktyvaus alveolių pažeidimo paplitimą (šlifuoto stiklo plotai, aptikti Kompiuterizuota tomografija) ir kraujagyslių proliferacijos sunkumą lygiųjų raumenų ląstelės esant fibrozės židiniams. PG yra vienas iš patikimiausiai nurodančių veiksnių didelė rizika negrįžtamos plaučių fibrozės formavimas pacientams, sergantiems IFA, taip pat susijęs su jų išgyvenamumo sumažėjimu.

At difuzinės ligos jungiamasis audinys, apimantis plaučių parenchimą PG, visada atspindi DN sunkumą ir yra itin nepalankus prognostinis veiksnys.

Kitoms intersticinėms plaučių ligoms PG formavimasis yra mažiau būdingas: jų buvimas beveik visada atspindi DN sunkumą. J. Schulze ir kt. aprašė šį klinikinį reiškinį 4 metų mergaitei, sergančiai greitai progresuojančia plaučių histiocitoze X. V. Holcomb ir kt. 5 iš 11 pacientų, tirtų, sergančių plaučių venų okliuzine liga, atskleidė distalinių pirštų falangų, tokių kaip „būgnai“ ir nagų, kaip „laikrodžio akiniai“, pokyčius.

Kai plaučių pažeidimai progresuoja, PG atsiranda mažiausiai 50% pacientų, sergančių egzogeniniu alerginiu alveolitu. Reikėtų pabrėžti pagrindinę svarbą nuolatinis nuosmukis dalinis deguonies slėgis kraujyje ir audinių hipoksija vystantis HOA pacientams, sergantiems lėtinėmis plaučių ligomis. Taigi vaikams, sergantiems cistine fibroze, dalinis deguonies slėgis arterinio kraujo ir priverstinio iškvėpimo tūris per 1 sekundę buvo mažiausias daugiausiai turinčioje grupėje ryškūs pokyčiai distalinės pirštų ir nagų falangos.

Yra pavienių pranešimų apie PG atsiradimą kaulų sarkoidoze (J. Yancey ir kt., 1972). Stebėjome daugiau nei tūkstantį pacientų, sergančių intratoraline sarkoidoze limfmazgiai ir plaučius, įskaitant odos apraiškos, ir jokiu būdu nebuvo aptiktas PG susidarymas. Todėl PG buvimą/nebuvimą laikome diferenciniu sarkoidozės ir kitų krūtinės ląstos organų patologijų (fibrozinio alveolito, navikų, tuberkuliozės) diagnostikos kriterijumi.

Distalinių pirštų falangų, tokių kaip „būgnai“ ir nagų, pavyzdžiui, „laikrodžio akiniai“, pokyčiai dažnai registruojami, kai profesinės ligos pasireiškiantis pažeidžiant plaučių intersticumą. Santykinai ankstyvas GOA atsiradimas būdingas pacientams, sergantiems asbestoze; šis ženklas rodo didelę mirties riziką. Pasak S. Markowitz ir kt. , per 10 metų stebint 2709 asbestoze sergančius pacientus, išsivysčius PG, jų mirties tikimybė išaugo mažiausiai 2 kartus.
PG buvo aptikta 42% tirtų anglies kasyklų darbuotojų, sirgusių silikoze; kai kuriose iš jų kartu su difuzine pneumoskleroze rasta aktyvaus alveolito židinių. Degtukus gaminančių gamyklų darbuotojams, kurie kontaktavo su gamyboje naudotu rodaminu, buvo aprašyti distalinių pirštų falangų pokyčiai, pvz., „būgno lazdelės“ ir nagai, pavyzdžiui, „laikrodžio akiniai“.

Ryšį tarp PH išsivystymo ir hipoksemijos patvirtina ne kartą aprašyta šio simptomo išnykimo galimybė po plaučių transplantacijos. Vaikams, sergantiems cistine fibroze, būdingi pirštų pokyčiai regresavo per pirmuosius 3 mėnesius. po plaučių transplantacijos.

PG atsiradimas pacientui, sergančiam intersticine plaučių liga, ypač turinčiam ilgą ligos istoriją ir nesant klinikiniai požymiai Plaučių pažeidimo aktyvumas reikalauja nuolatinio piktybinio naviko paieškos plaučių audinyje. Įrodyta, kad sergant plaučių vėžiu, kuris išsivystė ELISA fone, GOA dažnis siekia 95%, o esant plaučių intersticiui pažeidimui be neoplastinės transformacijos požymių, jis nustatomas rečiau - 63% pacientų. .

Spartus distalinių pirštų falangų pokyčių kaip „būgnelių“ vystymasis yra vienas iš plaučių vėžio vystymosi požymių net nesant ikivėžinių ligų. IN panaši situacija gali nebūti klinikinių hipoksijos požymių (cianozė, dusulys) ir šis ženklas vystosi pagal paraneoplastinių reakcijų dėsnius. W. Hamilton ir kt. parodė, kad tikimybė, kad pacientas turės PG, padidėja 3,9 karto.

GOA yra viena iš labiausiai paplitusių paraneoplastinių plaučių vėžio apraiškų, kurios paplitimas šios kategorijos pacientams gali viršyti 30%. Parodyta PG nustatymo dažnio priklausomybė nuo morfologinės plaučių vėžio formos: nesmulkialąsteliniame variante siekia 35 proc., smulkialąsteliniame variante šis skaičius tesiekia 5 proc.

HOA išsivystymas sergant plaučių vėžiu yra susijęs su augimo hormono ir prostaglandino E2 (PGE-2) hiperprodukcija auglio ląstelėse. Dalinis deguonies slėgis periferiniame kraujyje gali išlikti normalus. Nustatyta, kad plaučių vėžiu sergančių pacientų, kuriems pasireiškė PG simptomas, kraujyje transformuojančio augimo faktoriaus β (TGF-β) ir PGE-2 lygis gerokai viršija pacientų, nepakitusių distalinių pirštų falangų. Taigi, TGF-β ir PGE-2 gali būti laikomi santykiniais PG susidarymo induktoriais, gana specifiniais plaučių vėžiui; Matyt, šis mediatorius nedalyvauja plėtojant aptartą klinikinį reiškinį sergant kitomis lėtinėmis plaučių ligomis, turinčiomis DN.

Paraneoplastinį "būgnelio" tipo pakitimų pobūdį distalinėse pirštų falangose ​​aiškiai parodo šio klinikinio reiškinio išnykimas po sėkmingos rezekcijos. plaučių navikai. Savo ruožtu, vėl atsiradimasŠis klinikinis požymis pacientui, kurio plaučių vėžio gydymas buvo sėkmingas, yra tikėtinas naviko pasikartojimo požymis.

PG gali būti paraneoplastinis navikų, lokalizuotų ne plaučių srityje, pasireiškimas ir netgi gali būti prieš pirmąjį klinikinės apraiškos piktybiniai navikai. Jų formavimasis aprašomas esant piktybiniams užkrūčio liaukos navikams, stemplės, gaubtinės žarnos vėžiui, gastrinomai, kuriai būdingas kliniškai tipiškas Zollingerio-Ellisono sindromas, plaučių arterijos sarkoma.

Ne kartą buvo įrodyta PG susidarymo galimybė sergant piktybiniais krūties navikais ir pleuros mezoteliomą, kuri nėra lydima DN vystymosi.

PG aptinkamas sergant limfoproliferacinėmis ligomis ir leukemija, įskaitant ūminę mieloblastinę, kai jos buvo pastebėtos ant rankų ir kojų. Po chemoterapijos, kuri sustabdė pirmąjį leukemijos priepuolį, GOA požymiai išnyko, tačiau po 21 mėnesio vėl atsirado. naviko pasikartojimo atveju. Viename iš stebėjimų buvo konstatuota tipinių distalinių pirštų falangų pakitimų regresija taikant sėkmingą chemoterapiją ir terapija radiacija limfogranulomatozė.

Taigi, PG kartu su įvairių tipų artritu, mazginė eritema migruojantis tromboflebitas yra tarp dažnų nespecifinių piktybinių navikų apraiškų. Tolimųjų pirštų falangų pokyčių, tokių kaip „būgnai“, paraneoplastinę kilmę galima manyti, kai jie greitai formuojasi (ypač pacientams, kuriems nėra DN, širdies nepakankamumo ir nesant kitų hipoksemijos priežasčių), taip pat kartu su kitais galimi išoriniai organai, nespecifiniai piktybinio naviko požymiai - ESR padidėjimas, periferinio kraujo vaizdo pokyčiai (ypač trombocitozė), nuolatinis karščiavimas, sąnarių sindromas ir pasikartojanti trombozė įvairios lokalizacijos.

Vienas is labiausiai bendrų priežasčių PG atsiradimas laikomas įgimtomis širdies ydomis, ypač „mėlynojo“ tipo. Tarp 93 pacientų, sergančių plaučių arterioveninėmis fistulėmis, Mauo klinikoje stebėtų 15 metų, panašūs pakitimai pirštuose užfiksuoti 19 proc.; jie viršijo hemoptizės dažnį (14 proc.), tačiau buvo prastesni už ūžesį virš plaučių arterijos (34 proc.) ir dusulį (57 proc.).

R. Khouzam ir kt. (2005) aprašė embolinės kilmės išeminį insultą, kuris išsivystė praėjus 6 savaitėms po gimimo 18 metų pacientei. Būdingi pirštų pakitimai ir hipoksija, dėl kurios reikėjo palaikyti kvėpavimą, paskatino ieškoti širdies struktūros anomalijos: transtorakalinė ir transesofaginė echokardiografija atskleidė, kad apatinė tuščioji vena atsivėrė į kairiojo prieširdžio ertmę.

PG gali „aptikti“ patologinį šuntavimą iš kairės širdies pusės į dešinę, įskaitant susidariusį dėl to. širdies chirurgija. M. Essop ir kt. (1995) pastebėjo būdingus distalinių pirštų falangų pokyčius ir didėjančią cianozę 4 metus po baliono išsiplėtimas reumatinės mitralinė stenozė, kurio komplikacija buvo nedidelis defektas tarpatrialinė pertvara. Per laikotarpį nuo operacijos jos hemodinaminė reikšmė labai padidėjo dėl to, kad pacientui išsivystė ir reumatinė trišakio vožtuvo stenozė, kurią koregavus šie simptomai visiškai išnyko. J. Dominik ir kt. pastebėjo PG atsiradimą 39 metų moteriai po 25 metų sėkmingas pašalinimas prieširdžių pertvaros defektas. Paaiškėjo, kad operacijos metu apatinė tuščioji vena buvo per klaidą nukreipta į kairįjį prieširdį.

PG laikomas vienu tipiškiausių nespecifinių, vadinamųjų ekstrakardinių, klinikinių požymių infekcinis endokarditas(T.Y). Distalinių pirštų falangų, tokių kaip „būgnai“, pokyčių dažnis IE gali viršyti 50%. Įrodymai, patvirtinantys IE pacientams, sergantiems PG didelis karščiavimas su šaltkrėtis, padidėjęs ESR, leukocitozė; Dažnai stebima anemija, trumpalaikis kepenų aminotransferazių aktyvumo padidėjimas serume ir įvairių tipų inkstų pažeidimai. Norint patvirtinti IE, visais atvejais nurodoma transesofaginė echokardiografija.

Pasak kai kurių klinikiniai centrai, viena iš dažniausių PG reiškinio priežasčių yra kepenų cirozė su portaline hipertenzija ir laipsnišku plaučių kraujotakos kraujagyslių išsiplėtimu, sukeliančiu hipoksemiją (vadinamąjį plaučių-inkstų sindromą). Tokiems pacientams GOA dažniausiai derinama su odos telangiektazijomis, kurios dažnai sudaro „laukus vorinių venų» .
Nustatytas ryšys tarp HOA susidarymo sergant kepenų ciroze ir ankstesnio piktnaudžiavimo alkoholiu. Pacientams, sergantiems kepenų ciroze be hipoksemijos, PG paprastai nenustatoma. Šis klinikinis reiškinys būdingas ir pirminiams cholestaziniams kepenų pažeidimams, kuriems reikia kepenų transplantacijos. vaikystė, įskaitant kada įgimta atrezija tulžies latakai.

Ne kartą buvo bandoma iššifruoti distalinių pirštų falangų pokyčių, tokių kaip „būgno lazdelės“, vystymosi mechanizmus sergant ligomis, įskaitant minėtas (lėtinės plaučių ligos, įgimtos širdies ydos, IE, kepenų cirozė su portaline hipertenzija). dėl nuolatinės hipoksemijos ir audinių hipoksijos. Hipoksijos sukeltas audinių augimo faktorių, įskaitant trombocitų augimo faktorius, aktyvavimas vaidina pagrindinį vaidmenį formuojant distalinių pirštakaulių ir nagų pokyčius. Be to, pacientams, sergantiems PG, padidėja serumo lygis hepatocitų augimo faktorius, taip pat kraujagyslių faktorius augimas. Ryšys tarp pastarųjų aktyvumo padidėjimo ir deguonies dalinio slėgio arteriniame kraujyje sumažėjimo laikomas ryškiausiu. Taip pat pacientams, sergantiems PH, pastebimas 1a ir 2a tipo hipoksijos sukeliamų faktorių ekspresijos padidėjimas.

Vystantis „būgno lazdelės“ tipo pirštų distalinių falangų pakitimams, tam tikrą reikšmę gali turėti endotelio disfunkcija, susijusi su dalinio deguonies slėgio sumažėjimu arteriniame kraujyje. Įrodyta, kad pacientų, sergančių GOA, serume endotelino-1, kurio ekspresiją pirmiausia sukelia hipoksija, koncentracija yra žymiai didesnė nei sveikų žmonių.
Sunku paaiškinti PG susidarymo mechanizmus sergant lėtinėmis uždegiminėmis žarnyno ligomis, kurioms hipoksemija nebūdinga. Tačiau jie dažnai randami sergant Krono liga (su opinis kolitas jie nėra tipiški), kai „būgno lazdelės“ tipo pasikeitimas pirštuose gali būti prieš faktinį žarnyno apraiškos ligų.

Skaičius tikėtinos priežastys, sukeliančių distalinių pirštų falangų pakitimų, pavyzdžiui, „laikrodžio akinius“, toliau didėja. Kai kurie iš jų yra labai reti. K. Packard ir kt. (2004) stebėjo PG susidarymą 78 metų vyrui, kuris vartojo losartaną 27 dienas. Šis klinikinis reiškinys išliko, kai losartanas buvo pakeistas valsartanu, todėl galime tai apsvarstyti nepageidaujama reakcija visai angiotenzino II receptorių blokatorių klasei. Pakeitus kaptoprilį, pirštų pokyčiai visiškai regresavo per 17 mėnesių. .

A. Harris ir kt. nustatyti būdingi pakitimai distalinių pirštų falangų pacientui su pirminiu antifosfolipidinis sindromas, o plaučių kraujagyslių lovos trombozinio pažeidimo požymių nenustatyta. PG susidarymas taip pat aprašytas sergant Behčeto liga, nors negalima visiškai atmesti galimybės, kad jų atsiradimas sergant šia liga buvo atsitiktinis.
PG laikomi tarp galimų netiesioginių narkotikų vartojimo žymenų. Kai kuriems iš šių pacientų jų vystymasis gali būti susijęs su narkomanams būdingu plaučių pažeidimo ar IE variantu. Distalinių pirštų falangų pakitimai kaip „būgno lazdelės“ aprašomi ne tik intraveninių, bet ir įkvepiamų narkotikų vartotojams, pavyzdžiui, hašišo rūkantiems.

Vis dažniau (ne mažiau kaip 5 proc.) PG registruojamas ŽIV užsikrėtusiems žmonėms. Jų formavimasis gali būti pagrįstas įvairiomis su ŽIV susijusiomis formomis plaučių ligos, tačiau šis klinikinis reiškinys stebimas ŽIV užsikrėtusiems pacientams, kurių plaučiai nepažeisti. Nustatyta, kad ŽIV infekcijai būdingi distalinių pirštų falangų pakitimai yra susiję su mažesniu CD4 teigiamų limfocitų skaičiumi periferiniame kraujyje, be to, tokiems pacientams dažniau fiksuojama intersticinė limfocitinė pneumonija. ŽIV užsikrėtusiems vaikams PG atsiradimas yra tikėtinas plaučių tuberkuliozės požymis, kuris įmanomas net nesant Mycobacterium tuberculosis skreplių mėginiuose.

Yra žinoma vadinamoji pirminė GOA forma, nesusijusi su vidaus organų ligomis, dažnai turinti šeiminį pobūdį (Touraine-Solant-Gole sindromas). Ji diagnozuojama tik pašalinus daugumą priežasčių, galinčių sukelti PG atsiradimą. Pacientai, sergantys pirmine GOA forma, dažnai skundžiasi skausmu pakitusių falangų srityje, padidėjęs prakaitavimas. R. Seggewiss ir kt. (2003) pastebėjo pirminį GOA, apimantį tik apatinių galūnių pirštus. Tuo pačiu metu, nustatant PH buvimą tos pačios šeimos nariams, būtina atsižvelgti į galimybę, kad jie turi įgimtų širdies ydų (pavyzdžiui, atviras ductus botallus). Būdingų pirštų pakitimų formavimasis gali tęstis apie 20 metų.

Norint atpažinti distalinių pirštų falangų pokyčių priežastis pagal „būgno lazdelės“ tipą, reikia diferencinė diagnostikaįvairios ligos, tarp kurių pirmaujančią poziciją užima su hipoksija susijusios, t.y. kliniškai pasireiškęs DN ir (arba) širdies nepakankamumas, taip pat piktybiniai navikai ir poūmis IE. Intersticinės plaučių ligos, pirmiausia ELISA, yra viena dažniausių PG priežasčių; pagal šio klinikinio reiškinio sunkumą galima įvertinti plaučių pažeidimo aktyvumą. Dėl greito GOA susidarymo arba jo sunkumo padidėjimo reikia ieškoti plaučių vėžio ir kitų piktybinių navikų. Tuo pačiu metu reikėtų atsižvelgti į šio klinikinio reiškinio atsiradimo galimybę sergant kitomis ligomis (Krono liga, ŽIV infekcija), kai jis gali pasireikšti daug anksčiau nei specifiniai simptomai.

Toks nago guolio struktūros subtilumas domino Hipokratą, kuris IV amžiuje prieš Kristų aprašė blauzdeles primenančių pirštų reiškinį pacientui, turinčiam įgimtą širdies ydą. Šis reiškinys atrodo kaip platūs, šiek tiek sustorėję, lygaus paviršiaus ir pernelyg išgaubti nagai, primenantys laikrodžio stiklus. Jo medicinos specialistai vadinamas „Hipokratu“.

Etiologiniai veiksniai

  1. Panašios charakteristikos pastebimos pacientams, kuriems diagnozuota patologija širdies ir kraujagyslių sistemos, įgimtos širdies ydos, endokarditas. Ši būklė yra susijusi su deguonies stoka, patenkančia į organizmą.
  2. Pastebėta sergant lėtine plaučių tuberkulioze, vėžys plaučiai.
  3. Sutrikus galūnių kraujotakai, nagai kartais įgauna melsvą atspalvį arba, priešingai, pagelsta, jų paviršiuje atsiranda tipiški skersiniai arba išilginiai grioveliai. Kai kuriais atvejais nagai atsiskiria nuo nago guolio šalia laisvojo krašto ir suformuoja pobudenines kišenes arba visai nutolsta nuo piršto.
  4. Juos labai paveikia skarlatina. Praėjus 7 savaitėms po užsikrėtimo, prie nagų pagrindo skersai ir išilgai susidaro grioveliai, duobutės ir įdubos. Sergant kepenų ciroze, plokštelė suplokštėja, išmarginta išilginiais grioveliais, atsiranda pigmentacijos sutrikimas: baltuoja (kaip opalo akmuo) arba atsiranda matinio stiklo atspalvis. Tokių nagų skyles sunku atskirti.
  5. Inkstų patologija taip pat prisideda prie plonų dėmių susidarymo: baltos ir rudos skersinės juostelės.
  6. Su endokrininiais sutrikimais nagai paprastai gali atsiskirti nuo lovos.
  7. Blyškus atspalvis yra geležies stokos anemijos simptomas.
  8. Vartojant tam tikrus vaistus, taip pat gali pasikeisti spalva vaistai. Spalvą keičia vaistai nuo maliarijos, tetraciklinai, preparatai, pagaminti iš sidabro, arseno, gyvsidabrio, fenolftaleino.
  9. Išilginės įdubos, kaip karoliukų grandinės, nago plokštumos pakilimai dažnai atsiranda sergant poliartritu.
  10. Per didelis odos dydis ir skersinis plokštelės skilimas dažnai rodo plokščiosios kerpligės buvimą.
  11. Per formuojasi rimti nagų pakitimai ir odos pakitimai aplink lovą. Paviršiuje susidaro taškinės įdubos (pradedant nuo skylės). At daugialypis išsilavinimas pastarasis, kaip antpirštis, nagas atrodo šiurkštus ir dėmėtas. Kai kuriais atvejais raginė plokštelė yra atskirta nuo lovos. Kituose variantuose nagai keičia spalvą (į blyškią, matinę baltą), formą, tankėja.
  12. Mažos taškuotos baltos dėmės, atsirandančios atsiskyrimo nuo nago odos vietose, rodo: organizme yra problemų, susijusių su medžiagų apykaitos sutrikimu, arba kokių nors vitaminų trūkumu. Priėmimas vitaminų kompleksai veda prie granuliuotų dėmių išnykimo, nes auga nauja nago dalis.
  13. Moters organizme menopauzės metu pastebimas restruktūrizavimas. Tai taip pat veikia nagus, nes juose atsiranda sutrikimų kalcio metabolizmas. Specialaus vitaminų ir mineralų komplekso vartojimas sukelia tokių apraiškų išnykimą.
  14. Nėščioms moterims laktacijos metu taip pat retėja ir atsiskiria raginės plokštelės.
  15. Tie, kurie dažnai lankosi viešose pirtyse ir baseinuose, dažnai susiduria su grybelinėmis nagų plokštelių infekcijomis. Įtrūkimai ir žaizdos oda, organizmo imuninių gebėjimų sumažėjimas prisideda prie grybelio įsiskverbimo, kuris tinka drėgnoms mikroklimato sąlygoms. Iš esmės pradinės apraiškos yra drumstumas ant išorinio nago plokštelės krašto, po kuriuo atsiranda baltos arba geltonos spalvos sankaupos. nemalonus kvapas, plokštelė pagelsta, sustorėja, pleiskanoja. Nukirpti nagus tampa neįmanoma, nes jie labai trupa. Grybelio atsikratyti padeda dermatologo paskirti vaistai. O kad neužsikrėstų, medikai rekomenduoja raginę plokštelę padengti tam tikru laku. Viešuose dušuose rekomenduojama naudoti gumines šlepetes ir vengti vaikščioti ortakiuose su purvinas vanduo, nusausinkite pėdas ir tarpupirščius.
  16. Noras prisidengti rankas, kad nerodytų nagų, nervina neurologą, nes įprotis kramtyti nagus yra kai kurių ligų požymis. neurologinės ligos. „Graužikams“ rasta dirbtinių iš plastiko pagamintų kojelių, kurios klijuojamos prie atsilaisvinusių nagų. Kai kuriais atvejais gali padėti pirštų masažas ir šilta vonia.
  17. Kartais „Hipokrato“ nagai yra paveldimi arba įgimti, nesusiję su jokiomis patologinėmis formomis.


Keisti pirštus, kurie dabar primena „būgnas“ - kas tai yra? Tai yra distalinių pirštų ir kojų pirštų falangų jungiamojo audinio augimas. Pokyčiai ypač pastebimi užpakalinėje pirštų dalyje. Kartais žmogus gali turėti nagų su padidėjusiu iškilumu. Tai jokiu būdu negalioja „būgnams“, nes... "būgno lazdelės" yra minkštųjų audinių augimas, kai kyla nago pagrindas ir išnyksta poodinis kampas.

Pirmą kartą tokie pokyčiai buvo pastebėti Hipokrato laikais, XIX amžiuje buvo aprašyta hipertrofinė osteoartropatija, kuri dažnai buvo derinama su tokia distalinių pirštakaulių modifikacija. Tada buvo nustatytas ryšys tarp „būgno lazdelių“ atsiradimo ir bronchogeninės karcinomos, bronchų astma, cistinė fibrozė, plaučių abscesas, endokarditas.

„Būgnų lazdelės“ yra neskausmingos, nors kai kuriais atvejais pacientai gali pastebėti diskomfortą pirštuose. Skausmas stebimas esant hipertrofinei osteoartropatijai.

Kaip minėta aukščiau, „būgnai“ atsiranda ir viršuje, ir apatinės galūnės vienu metu, tačiau kai kuriais atvejais galima pastebėti atskirą pokytį (tik ant rankų ar kojų). Taip atsitinka, jei pacientas turi cianozines formas apsigimimasširdyse. Tokiu atveju deguonies neturintis kraujas patenka arba į viršutinį, arba į apatinė dalis kūnai. Pakeitimų priežastys gali būti šios:

a) atviras arterinis latakas Su plaučių hipertenzija. Tokiu atveju atvirkštinį kraujo išsiskyrimą lydi pėdų cianozė, tačiau rankų cianozės nėra.

b) aortos/plaučių arterijos išėjimas iš dešiniojo skilvelio. Pastarasis dažnai būna kartu su defektu tarpskilvelinė pertvara, atviras arterinis latakas ir plautinė hipertenzija. Tokiu atveju deguonies prisotintas kraujas patenka į plaučių arterija, yra nukreipiamas per atvirą arterinį lataką į nusileidžiančiąją aortą ir brachiocefalinius kraujagysles, viršutinės galūnės. Dėl to pirštai žydi ir deformuojasi, o pėdos lieka nepažeistos.

Tačiau būna situacijų, kai „būgnai“ atsiranda tik vienoje pusėje. To priežastys yra šios:

- aortos aneurizma

- aneurizma poraktinės arterijos

– Pancoast navikas

- limfangitas

– arterioveninės fistulės įdėjimas hemodializei.

Padidėjęs nagų išgaubimas yra atskiras simptomas, kuris gali būti nesusijęs su blauzdelėmis. Apie pastarąjį jis gali kalbėti dažniau lėtinės ligos, silpnina žmogų ( plaučių vėžys, plaučių tuberkuliozė, reumatoidinis artritas). Nagų transformacija vystosi daug lėčiau nei blauzdelės. Nagų raukšlės pokytis prasideda praėjus 1 mėnesiui nuo faktoriaus atsiradimo ir baigiasi maždaug po 6 mėnesių. Per tą laiką susiformuoja naujas nagas su deformacija kaip laikrodžio stiklas.

„Būgnų lazdelės“ tipo pirštų deformacijų diagnostikos kriterijai.

Diagnozė, kaip buvo sakyta, atliekama ne didinant nagų išgaubimą, bet:

1) Lovibondo ponagio kampo išnykimas. Tai kampas tarp nago pagrindo ir aplinkinės odos. Paprastai jis yra mažesnis nei 180 gr. Jei atsiranda „būgnai“, šis kampas arba išnyksta, arba tampa didesnis nei nurodyta figūra.

Kampo išnykimas gali būti aiškiai parodytas užtepus pieštuką ant nago. Paprastai tarp nago ir pieštuko aiškiai matomas tarpas. Naudojant „būgneles“ šio tarpo nebus, o pieštukas tvirtai prilips prie nago. Žr. 1 pav.

Kitas išbandymas yra Shamroth ženklas. Su „būgnais“, rombo formos

Tarpas išnyksta. 3 pav. Paprastai, kai susijungia suporuotų pirštų distalinės falangos, tarp jų yra deimanto formos tarpas.

2) Nago gebėjimas bėgti. Dėl padidėjusio minkštųjų audinių laisvumo prie nago pagrindo nago plokštelė įgauna padidėjusį elastingumą palpuojant. Jei paspausite ant odos virš nago, ji nugrims į minkštąjį audinį ir priartės prie kaulo. Kai oda atsilaisvina, nagas spyruokliuoja atgal ir lauk. Štai kas yra balsavimas.

Tai galima aiškiai parodyti taip. Spustelėkite rodomasis pirštas ant kairiojo vidurinio piršto odos tiesiai virš nago. Jei pokyčių nėra, nago plokštelė jausis kaip tanki struktūra, sujungta su kaulu. Dabar atitraukite laisvą vidurinio piršto nago kraštą nykštys kaire ranka ir pakartokite paspaudimą. Tokiu atveju nuo kaulo nutolusi nago plokštelė paspaudus nusės, o spaudimui nustojus ištiesins, tarsi nagas būtų ant elastinės pagalvėlės.

Balsuoti paprastai gali vyresni žmonės.

3) Patologinis falangos storio santykis. Tai yra storio santykio padidėjimas distalinė falanga odelės srityje (TDF) ir tarpfalanginio sąnario storis (IPJ). Paprastai šis santykis (TDP/TMS) yra maždaug 0,895. Jei turime reikalą su „būgnais“, šis santykis padidėja iki 1,0 ar daugiau.
Šis santykis yra labai specifinis ir jautrus „būgnelių“ rodiklis. 2 pav.

Galinės falangos tipas, priklausomai nuo to, kur ji daugiausia auga jungiamasis audinys, gali skirtis. Priklausomai nuo šio pavadinimo, gali būti keletas „būgnelių“ parinkčių:

– „papūgos snapas“ – daugiausia auga proksimalinė dalis distalinė falanga.

– „laikrodžio akiniai“ – prie nago pagrindo auga audinys.

– „tikrosios blauzdos“ – falanga didėja per visą perimetrą.

"Laikrodžio akiniai"


Aukščiau minėjome, kad nago guolio deformacijai atsiradus „laikrodžio akiniams“ formuotis reikia gana ilgai. Kalbant apie „būgneles“, pokyčiai vyksta labai greitai. Pavyzdžiui, esant plaučių abscesui, kampo išnykimas ir nago guolio išsikišimas pastebimas praėjus maždaug 10 dienų po aspiracijos.

„Būgnų lazdelės“ su periostoze.

Tai hipertrofinė plaučių osteoartropatija - sisteminė liga minkštųjų audinių, sąnarių ir kaulų, kurie dažnai siejami su navikais krūtinės ertmė(limfomos, bronchogeninis vėžys, naviko metastazės). Šiuo atveju "būgnai" derinami su periosto proliferacija kaulinis audinys, kuris ypač ryškus vamzdiniuose kauluose. Be to, GOA pasireiškia:

– simetriški į artritą panašūs vieno ar kelių sąnarių pakitimai(kulkšnis, kelias, alkūnė, riešas).

– poodinių audinių sustorėjimas distalinėse rankų ir kojų dalyse, o kai kuriais atvejais – ir veide.

– rankų ir pėdų neurovaskuliniai sutrikimai(lėtinė eritema, parestezija, padidėjęs prakaitavimas).

GOA gali būti derinamas su „klubais“ (cistine fibroze, bronchektaze, lėtinė empiema, plaučių abscesas), arba gali būti nekombinuotas (fibrozinis alveolitas) - čia bus „būgnai“, bet GOA nebus. Skirtingai nuo paprastų „būgno lazdelių“, diagnozė atliekama naudojant rentgeno spindulius ir scintigrafiją.

GOA lydi ryškus kaulų skausmas ramybėje ir palpuojant. Oda pretibialinėje srityje tampa šilta liesti; Gali būti stebimi autonominiai sutrikimai (parestezija, karščiavimas, prakaitavimas), kurie išnyksta po chirurginio ar terapinio gydymo.

Ligos, kurias lydi „būgno lazdelių“ atsiradimas

Plaučių ir tarpuplaučio ligos Širdies ir kraujagyslių ligos
Bronchogeninis vėžys* Įgimtos širdies ydos, kurias lydi cianozė („mėlyni“ defektai)
Metastazavęs plaučių vėžys* Poūmis bakterinis endokarditas
mezoteliomą* Vainikinių arterijų šuntavimo transplantato infekcija*
Bronchektazė* Kepenų ir virškinimo trakto ligos:
Plaučių abscesas kepenų cirozė*
Empyema Uždegiminės žarnyno ligos
Cistinė fibrozė Stemplės arba gaubtinės žarnos vėžys
Fibrozinis alveolitas
Pneumokoniozė
Arterioveninės malformacijos

* – paprastai derinamas su GOA.